各市（區）醫療保障局：
為貫徹落實黨中央、國務院“把更多救命救急的好藥納入醫?！钡臎Q策部署，我省先后將多種臨床必需、療效確切，但價格較為昂貴的國家談判藥品納入我省醫保支付范圍，各地從方便參保人員用藥、降低個人負擔角度，結合實際制定出臺了國家談判藥品支付政策和經辦管理辦法，在保障參保人員用藥、提升基金使用效率方面取得了良好的效果。但仍存在國家談判藥品管理政策碎片化、地區之間待遇差異大、部分地區待遇水平過低、參保人員用藥渠道不暢等突出問題。為進一步完善談判藥品的分類支付和管理政策，提升待遇公平性和參保人員用藥的可及性，根據《關于做好2019年國家醫保談判藥品落地工作的通知》（醫保發〔2019〕73號）、《關于做好<國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2019年版）>執行落實工作的通知》（陜醫保發〔2019〕29號）精神，現就完善國家醫保談判藥品和部分常規藥品支付管理有關政策通知如下：
一、實行分類管理
根據我省國家談判藥品管理實際，經過專家論證將治療重大疾病、臨床必須、療效確切、價格昂貴、治療周期較長，用藥人群和用藥指征明確，適宜藥店或門診供應保障的麥格司他等71個國家談判藥品、利妥昔單抗等25個常規藥品納入特殊藥品管理范圍（附件1），實行專門的支付和管理政策，其中托伐普坦等4個國家談判續約未成功藥品支付有效期截至2020年6月30日。特殊藥品管理范圍依據我省實際情況進行動態調整。未納入特殊藥品管理范圍的艾普拉唑等47個國家談判藥品（附件2），按照常規目錄中乙類藥品進行管理和支付。
二、規范支付政策
參保人員在住院、門診和特殊藥品定點零售藥店發生的特殊藥品費用，由醫療保險基金和參保人員共同承擔。特殊藥品費用不計起付線，按各地政策由個人先行支付一定比例后，納入基本醫療保險統籌基金按比例支付。特殊藥品不再單設支付限額，計入年度統籌基金支付限額，不得以門診特殊疾?。圆。┎》N限額為由，降低患者醫保待遇。對基本醫療保險支付后剩余的費用，各地要充分發揮多層次醫療保障作用，將其納入職工大額醫療補助、公務員醫療補助、城鄉居民大病保險等支付范圍。各地要分別統一城鎮職工和城鄉居民醫保特殊藥品保障水平，確保參保人員在定點醫療機構門診和住院、在特藥定點零售藥店和定點醫療機構實際自付比例基本一致，確保特殊藥品報銷比例城鎮職工醫保不得低于60%，城鄉居民醫保不得低于50%，并根據基金承受能力、特殊藥品使用情況動態調整。
參保人員住院發生的國家談判藥品中按乙類管理的藥品費用，按各地現行乙類藥品管理規定支付，不再單設個人自付比例。門診和定點零售藥店發生的藥品費用，符合門診特殊疾?。圆。┱咭幎ǖ模撮T診特殊疾?。圆。┗踞t療保險待遇支付。各地要根據統籌基金支付能力和參保人員醫療需求，按照《關于進一步完善城鎮基本醫療保險門診特殊疾病有關問題的通知》（陜人社發〔2009〕177號）相關內容，逐步更新完善門診特殊疾病（慢性?。┎》N和待遇政策，方便患者使用和報銷部分適于門診治療、使用周期較長但按乙類管理的談判藥品。
三、優化服務管理
對特殊藥品繼續實行“三定”管理（特殊藥品定點醫療機構、特殊藥品定點零售藥店、定特殊藥品責任醫師）和“雙通道”供藥模式，具體管理辦法由各地按照加強管理、規范使用、保障供應、精簡材料、方便群眾等原則制定。各地要進一步優化現有的經辦流程，適度擴大特殊定點醫藥機構范圍，在保證特殊藥品安全運輸、儲備和使用的前提下，每個縣（區）至少確定一家特殊藥品定點醫藥機構，進一步提高患者用藥可及性和便利性。同時，要采取有力措施保障異地就醫人員享受特殊藥品醫保報銷待遇。國家談判藥品中按乙類管理的藥品由各地區按現行乙類藥品相關規定進行管理和經辦服務。
各級醫保經辦機構要完善總額控制辦法，嚴格落實特殊藥品不占定點醫療機構醫?？傤~控制指標要求，并根據上年度藥品目錄內藥品配備和使用情況合理調整醫?？傤~控制額度。要進一步規范特藥定點零售藥店管理，充分發揮定點零售藥店在特藥供應保障中的積極作用。要完善服務協議，將特藥配備使用情況、服務管理、基金結算等內容納入定點服務協議管理和定點醫藥機構考核評估范圍，并與年終醫保資金結算掛鉤。
四、認真組織落實
完善特殊藥品支付管理政策，是提升藥品目錄精細化管理能力和水平的重要舉措，有利于進一步提高參保人員用藥便捷性，提高患者待遇保障水平，增強我省醫療保障制度的公平性。各地要高度重視，統一思想，加強領導，嚴格按照本通知要求，細化政策措施，制定特殊藥品經辦管理規程，完善相關表格文本，明確具體經辦程序，做好信息系統更新維護以及與定點醫藥機構數據銜接，確保參保人員待遇享受。各地應在本通知印發后1個月內出臺本地細化政策文件和經辦服務規程并向社會公布，同時報省醫療保障局醫藥服務管理處備案。
各地在特殊藥品政策落地過程中，如遇重大問題，應及時報告。原與本文件規定不符的，按本文件執行。
陜西省醫療保障局
2020年1月21日