ZJSP73—2019—0009
浙醫保聯發〔2019〕15號
浙江省醫療保障局? 浙江省財政廳
關于印發2019年城鄉居民基本醫療保障工作實施方案的通知
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各市、縣（市、區）醫療保障局、財政局：
根據《國家醫療保障局? 財政部關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發〔2019〕30號）要求，我們制定了《2019年城鄉居民基本醫療保障工作實施方案》，現印發給你們，請結合實際，認真組織實施。
浙江省醫療保障局? 浙江省財政廳
2019年8月15日
2019年城鄉居民基本醫療保障工作實施方案
2019年城鄉居民基本醫療保障工作的總體要求是：以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，深入落實黨中央、國務院關于“完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度”的決策部署，根據《國家醫療保障局? 財政部關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發〔2019〕30號）要求，確保2019年國務院政府工作報告和省政府工作報告任務要求落地落細落實，實現制度更加完善、保障更加公平、基金更可持續、管理更加規范、服務更加高效的基本目標，為保障城鄉居民公平享有醫療健康權益、助力打贏脫貧攻堅戰、高水平全面建成小康社會夯實制度基礎。
一、科學確定城鄉居民醫保和大病保險籌資標準
1．2019年城鄉居民醫保人均財政補助標準新增30元，達到每人每年不低于540元。個人繳費相應新增30元，且原則上不低于城鄉居民醫保人均籌資標準的三分之一。
2．2019年城鄉居民醫保新增財政補助一半用于提高大病保險保障能力，2019年大病保險人均最低籌資標準在2018年不低于40元的基礎上增加15元，達到不低于55元。
3．各級財政要將城鄉居民醫保財政補助納入年度預算，按規定足額安排財政補助資金，及時撥付到位。省級財政繼續按照二類六檔轉移支付系數落實對各地的補助。
4．對居住證持有人選擇參加城鄉居民醫保的，個人按當地居民相同標準繳費，各級財政按照當地居民相同標準給予補助。各級醫保要加大參保信息核查力度，避免重復參保、重復補助。
5．有序推進城鄉居民醫保費征繳管理職責劃轉工作。城鄉居民醫保費征繳尚未移交稅務部門的市縣，要依托現有醫保費征收平臺，確保繳費渠道暢通，并按要求在2019年底前完成移交工作。
二、穩步提升城鄉居民醫保待遇水平
6．以設區市為單位，合理確定城鄉居民醫保門診、住院和大病保險起付線、統籌基金支付比例、最高支付限額。
7．鞏固城鄉居民醫保住院保障待遇水平，縣域內定點醫療機構政策范圍內住院支付比例保持在75%左右。穩步提高城鄉居民醫保門診保障待遇水平，縣域內定點醫療機構政策范圍內門診支付比例保持在50%左右。逐步縮小個人醫療費用政策范圍內支付比例與實際支付比例間差距。
8．進一步完善城鄉居民醫保門診統籌政策，城鄉居民醫保慢性病門診保障制度按照省里有關規定執行。
9．以設區市為單位，降低并統一大病保險起付線，原則上按上一年度居民人均可支配收入的50%確定。大病保險合規醫療費用最低支付比例原則上不低于60%。合規醫療費用包含一個結算年度內，個人發生的住院和規定（慢性病）病種門診費用中按規定需由個人支付的自理、自付費用，以及使用浙江省大病保險特殊藥品的費用。
三、全面實現城鄉居民醫保制度統一
10．以設區市為單位，全面實現城鄉居民基本醫保制度縱向統一。尚未實現的設區市，要在2019年底前出臺具體實施方案，抓緊落實到位。
11．深化城鄉居民醫保參保范圍、統籌層次、資金籌集、保障待遇、經辦服務、基金管理、醫保監管“七統一”。在此基礎上，按照國家醫保信息化工作部署，統一建設全省“智慧醫保”信息系統。
12．鞏固城鄉居民醫保覆蓋面，確保戶籍人口參保率不低于現有水平。重點推進兒童、靈活就業人員、新就業形態人員等群體參保擴面和連續穩定參保，完善參保登記、繳費及轉移接續辦法，避免重復參保。
四、完善規范大病保險政策和管理
13．以設區市為單位，統一大病保險制度體系、籌資標準、待遇水平、承辦機構、資金管理、基金核算，大病保險基金實現市級統收統支。推動設區市之間大病保險待遇保障標準和支付水平大體一致、平穩銜接。
14．委托商保公司承辦大病保險的設區市，要進一步完善風險分擔和考核激勵機制。選擇與商保公司盈虧共擔的，按照收支平衡、保本微利原則，合理設定商保公司盈虧率，對超出預定盈余的超額結余和政策性虧損，建立動態調整和合理分擔機制。選擇政府購買服務的，合理確定服務費標準，建立健全以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評估體系，考核結果與服務費支付和獎勵相掛鉤，提高商保公司服務管理效能，服務費和獎勵資金由各級財政承擔。
15．規范大病保險信息共享機制，明確商保公司對參保、就診醫療費用等數據使用權限，強化商保公司數據定期報送，提高數據運行統計監測分析能力。
16．按照國家部署和本方案要求，委托商保公司承辦大病保險的設區市，要在2019年8月底前與商保公司協商調整大病保險承辦委托合同，2019年底前按新籌資標準完成撥付，確保政策、資金、服務落實到位。
五、落實醫療保障精準扶貧任務
17．落實國家醫保局、財政部、國務院扶貧辦出臺的《醫療保障扶貧三年行動實施方案（2018—2020年）》，解決“兩不愁、三保障”中醫療保障薄弱環節，發揮基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障功能，實現參保繳費有資助、待遇支付有傾斜、基本保障有邊界、管理服務更高效、就醫結算更便捷，按照現有支付范圍和既定標準保障到位，提高貧困人口醫療保障受益水平。
18．完善可持續籌資政策，實現貧困人口制度全覆蓋和應保盡保、應救盡救，基本醫保、大病保險覆蓋率分別達到100%，醫療救助實現應救盡救。貧困人口按照省里確定的醫療救助對象范圍確定。
19．提升大病保障精準度，貧困人口大病保險起付線降低50%，大病保險合規醫療費用支付比例提高5個百分點。
20．結合醫療保障職能整合，增強醫療救助托底功能，年度醫療救助限額內，貧困人口政策范圍內個人自付住院醫療費用救助比例按照省里有關規定執行。健全醫保扶貧管理機制，推進醫保扶貧數據歸口管理。
六、全面做實城鄉居民醫保市級統籌
21．以設區市為單位，2019年底前縱向統一制度框架。從2020年起，按照“全市制度統一、預算統籌編制、基金分級管理”的思路，用三年時間分步全面做實城鄉居民醫保市級統籌。
22．以設區市為單位，實現經辦服務統一。建立健全全省統一的經辦服務管理標準，健全市、縣、街道經辦服務網絡，強化市縣經辦政策執行和公共服務職責。
23．以設區市為單位，實現信息系統統一。按照國家統一醫保信息平臺和業務標準的要求，推進市級統一聯網、直接結算，實現數據可交換、可監控。
24．以設區市為單位，實現協議管理統一。執行全省統一的兩定醫藥機構醫保協議管理文本，市級統一確定定點醫療機構和定點零售藥店。理順行政監管和經辦機構協議管理關系，促進相對獨立又相互補充，形成合力。
七、持續改進醫保管理服務
25．以“打造全國醫保辦事最便捷省份”為目標，全面實施基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式結算”。省市縣三級實現醫保辦事11個大項34個子項“最多跑一次”改革標準全部領跑全國，做到“馬上辦、網上辦、就近辦、一次辦”，爭取“一次都不跑”。
26．各設區市全部納入長三角一體化異地就醫門診醫保直接結算范圍，實現省內異地就醫統籌區域全覆蓋。以流動人口、隨遷老人為重點，優化異地就醫備案流程，鞏固完善異地就醫直接結算和醫保關系轉移接續，將跨省異地就醫全面納入就醫地協議管理和智能監控范圍。開通城鄉居民醫保異地長期居住人員門診異地刷卡直接結算。
27．嚴格落實醫保基金監管責任，通過督查全覆蓋、專項治理、飛行檢查等方式，保持打擊欺詐騙保高壓態勢。規范行政執法辦案程序，健全監督舉報、智能監控、誠信管理、責任追究等監管機制，提升行政監督和經辦管理能力，構建基金監管長效機制。
28．加強醫保基礎管理工作，完善制度和基金運行統計分析，健全風險預警與化解機制，確保基金安全可持續運行。
八、層層壓實組織領導責任
29．各市、縣（市、區）醫療保障局、財政局要切實加強領導，采取有力措施，將城鄉居民基本醫療保障工作納入2019年下半年重點工作，建立部門間信息溝通和協同推進機制，確保有關政策調整、待遇支付、管理服務如期落地見效。
30．各設區市醫療保障局、財政局要加強統籌協調，組織縣（市、區）按月自查進展和任務完成情況。做好城鄉居民基本醫療保障特別是財政補助政策解讀和服務宣傳，及時回應社會關切，合理引導社會預期。
31．省醫療保障局將對照國家醫療保障局調度工作安排，建立目標任務臺賬，按季度匯總通報。提前做好重要事項風險評估，制定輿論引導和應對預案，建立健全重大事項逐級報告制度。