各縣（市、區）醫療保障局、市醫療保險服務中心：?
??根據國家醫保局和省醫保局關于加強醫療保障系統行風建設的工作要求，圍繞我市醫療保障系統創建“雷鋒式”醫保服務、打造“醫保辦事最便捷城市”和醫保基金綜合監管省級試點市的工作目標，為持續深化醫療保障“最多跑一次”改革，切實推進醫療保障經辦服務均等化、普惠化、便捷化，將醫保基金綜合監管體系向縱深推進，經研究，決定在全市范圍內加快建設“市-縣-鄉-村”“四位一體”醫療保障服務（監管）體系（以下簡稱：“四位一體”醫保體系），現提出如下意見：?
??一、總體要求?
??堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，按照國家和省、市關于深化“放管服”改革和優化營商環境的部署，堅決把醫療保障領域“最多跑一次”改革工作推向縱深。自覺踐行“以人民為中心”的發展理念，全面提升“雷鋒式”醫保服務和醫保基金綜合監管內涵，全面拓展醫保服務“最多跑一次”的外延，推進審批權限下放、推進服務網絡延伸、推進信息系統優化、推進經辦資源共享，推進醫保監管再深入，實現基層醫保經辦監管“服務無盲點、網絡全覆蓋、辦理全天候，監管無死角”，全面構建“橫向到邊、縱向到底”的“四位一體”醫保體系。?
??二、主要目標?
??強化基層服務能力建設，以市、縣兩級醫保經辦服務權限下放為基礎，提升街道（鄉鎮）便民服務中心醫保經辦服務能力和監管水平，實現所有醫保便民事項均可在便民服務中心窗口辦理。?
??強化基層服務資源共享，加快經辦信息系統下沉，充分發揮各類服務網點布局優勢，積極探索醫保便民事項在銀行網點、保險分支機構、定點醫藥機構等服務場所的受理和辦理，監管事項進一步向基層延伸。?
??強化基層服務監管隊伍建設，加快基層醫保員隊伍建設，提升鄉鎮（街道）醫保員業務素質和服務能力，在所有村（社區）配備兼職醫保代辦員，實現“醫保辦事不出鎮、代辦咨詢不出村”。?
??強化醫保經辦標準化建設，實現所有經辦事項統一流程、統一時限、統一渠道辦理，醫保便民事項實現全域通辦。到2020年底，全市所有鄉鎮實現醫保網絡、醫保服務、醫保監管“鎮鎮通”，全市行政村實現醫保咨詢代辦“村村通”。?
??三、重點工作?
??（一）構建“橫向到邊、縱向到底”服務網格體系，推進經辦服務下沉?
??市級醫保經辦機構負責制訂全市統一的業務經辦流程和操作指南、工作人員行為規范、考核評價制度，對全市醫保經辦工作和市本級定點醫藥機構的醫保服務做好業務指導，推進全市統一的醫保信息化建設，推進全市統一的醫保經辦標準化建設；縣級醫保經辦機構在市醫保經辦機構指導下具體負責當地醫保經辦工作的組織和實施，加快服務網絡和辦理權限向定點醫藥機構和基層網點延伸，對定點醫藥機構、鄉鎮街道醫保員和鄉村醫保代辦員作好政策培訓和操作指導；鄉鎮街道服務網點逐步實現醫保便民服務事項全范圍辦理。開展“雷鋒式”醫保服務進定點醫藥機構試點工作，推進醫保服務窗口前移和醫保辦事權限下放，探索在納入試點范圍的定點醫藥機構實現便民服務事項全范圍辦理。拓展醫保服務資源，在合作銀行、保險機構的基層網點同步實行醫保業務專窗受理和辦理。?
??（二）依托“互聯網+政務服務”，進一步夯實基層服務基礎?
??市醫保信息部門根據“四位一體”醫保體系建設工作的需要，進一步推進醫保信息化建設，著重加快醫保經辦業務功能集成模塊的開發工作，建立全市通用的一窗受理平臺，為各類服務網點工作人員提供流程規范、操作簡便、標準統一的業務系統功能，不斷提升系統運行的穩定性。強化重大特殊事件中的應急信息化建設能力，推進“互聯網診療+互聯網結算”的標準化和規范化建設，為基層群眾和偏遠山區群眾提供多元化的便捷醫保服務選擇。縣（市、區）醫保部門要結合當地實際，加強業務專網和基礎硬件建設工作，加快網點自助機配置，堅持穩定性和安全性并重，同步做好業務延伸辦理、業務專網下沉、硬件配置提升。?
??（三）積極拓展經辦服務渠道，為基層群眾提供多元化辦事途徑?
??進一步改善“網上辦”、“掌上辦”的辦事體驗，做好業務宣傳引導，提高線上辦事比例。進一步優化自助機服務功能，增加自助機辦理事項，在定點醫藥機構、合作銀行和保險機構基層網點等服務場所增設自助機擺放點位，做好自助服務的事前操作指導、事中業務引導、事后分析評價，健全自助服務的故障排查機制。進一步發揮合作商業銀行、保險機構、定點醫藥機構的網點資源優勢和服務網絡優勢，在相關機構設置標準化醫保服務窗口。進一步拓展異地服務資源，充分利用異地商業（商會）團體和企業分支機構網點，設置醫保服務聯絡員，為異地定居、異地就業集中區域的參保人員提供就近咨詢、就近受理服務，不斷拓寬醫保經辦服務覆蓋面。?
??（四）建立常態培訓機制，持續提升基層經辦服務能力?
??完善“四位一體”醫保體系的人力保障機制和能力提升機制，促進基層網點“有人辦事、有事能辦”。在常態業務培訓的基礎上，探索開展線上視頻業務培訓，從政策、業務、操作等層面實行工作人員“凡進必培訓”，實行經辦業務“開展必培訓”，通過“崗前必學、崗前必考”，加快業務人員的能力提升。建立健全定期培訓和崗位輪訓工作制，不斷提升崗位技能。全面開展“好差評”工作，實現業務辦理與“好差評”系統無縫對接，通過服務群體的評價來改進和提升基層服務質量。?
??（五）開展第三方評價工作，全面優化和提升醫保經辦服務體系?
??緊密圍繞創建“雷鋒式”醫保服務品牌和深化“最多跑一次”改革的工作要求，堅持問題導向，委托第三方機構對全市經辦服務質量和服務能力等方面進行全方位評估，積極推進第三方評價工作向定點醫藥機構延伸。著重對經辦機構和醫藥機構工作人員服務態度、群眾辦事體驗感、業務辦理便捷度、“雷鋒式”醫保服務知曉度、“最多跑一次”改革成效等方面查找不足和短板。探索開展量化評價工作，實行定期量化評分，評分結果實行公開晾曬，納入對各地醫療保障局的考核體系，運用于對定點醫藥機構的績效評價，逐步推進全市“四位一體”醫保體系優化和提升。?
??（六）服務與監管相結合，規范經辦服務和維護基金安全?
??堅持服務與監管相結合，在提升醫保辦事便捷度的同時發揮一線人員在醫保基金監管方面的作用，確保基金安全。加強內控審核監督，建立全市統一規范的基金監管業務經辦流程，縣級每季度組織一次對鄉、村兩級醫保業務隨機抽查指導。加強監管業務培訓，強化鄉、村醫保隊伍醫保法律、法規及政策的培訓學習，提升基層醫保管理員對違反醫保政策規定警覺性和打擊欺詐騙保的自覺性。加強基金監管宣傳，醫保法律法規宣傳向基層延升，把打擊醫保欺詐騙保政策及典型案例宣傳到鄉、到村、到人，發動群眾參與監督，真正實現全民監管。?
??（七）創建“市-縣-鄉-村”醫保基金協同監管機制，提升監管服務水平?
??各級醫療保障行政部門要梳理并明確醫保相關監管事項向基層延伸和下沉，明確工作職責和操作程序，形成監管工作合力。村（社區）醫保協管員承擔向基層百姓宣傳醫保欺詐騙保法律法規政策，宣傳發動群眾共同參與醫保監管，收集梳理百姓反映問題線索向鄉級醫保管理員反饋，并接受鄉級醫保管理員指導和監督。鄉級醫保管理人員應將村（社區）反映問題線索及舉報及時移交縣級醫療保障部門，配合醫保部門做好欺詐騙保案件的調查及后續追償工作，在鄉鎮和街道綜合便民服務機構設置打擊欺詐騙保舉報投訴電話和郵箱，接受群眾舉報。市、縣醫療保障行政部門應加強對鄉、村兩級打擊醫保欺詐騙保的業務指導和監督，按規定時限及時查辦村、鄉反饋線索問題和舉報。?
??四、保障措施?
??（一）加強組織領導。各縣（市、區）醫療保障局要切實擔負起“四位一體”醫保體系建設的主體責任，全面深入分析當前工作實際，攻克工作中面臨的難點和堵點，結合“四位一體”醫保體系建設重點任務，制訂年度工作計劃。?
??（二）加強工作督導。“四位一體”醫保體系建設全面納入年度考核，市醫療保障局將適時組織全市范圍督察，通過實地體驗式走訪，評估各地工作舉措是否落實到位，開展第三方評價，量化評價各地工作成效。對“四位一體”醫保體系工作推進不力的，將進行重點督導和通報，確保全面完成工作目標。?
??（三）加強服務保障。各地要主動對接當地相關職能部門，向地方主要負責領導做好匯報，爭取各方支持，切實保障好基層業務工作經費和人員隊伍建設。加強基層業務指導，建立業務培訓和崗位技能提升常態化工作機制。爭取地方財政專項資金補助，探索通過政府購買服務等途徑增加多樣化的經辦服務模式。?
????????????????????????????????? 麗水市醫療保障局?
????????????????????????????????? 2020年3月25日?