??? 近年來，安徽省濉溪縣以改革創(chuàng)新為動力，通過深化醫(yī)保區(qū)域總額預算管理，構建以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式體系，促進縣鎮(zhèn)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系有序發(fā)展，推進緊密型縣域醫(yī)共體建設提質(zhì)升級。
??? 一、強基固本，深化醫(yī)共體總額付費規(guī)范管理
??? 一是強化基金總額預算。實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額付費管理，按當年籌資總額扣除增量基金風險金（與上一年相比籌資增量10%）和大病保險基金后進行預算，將不少于95%的部分作為縣域醫(yī)共體按人頭預算總額。二是規(guī)范基金結算撥付。縣醫(yī)保經(jīng)辦機構負責醫(yī)共體牽頭醫(yī)院、縣域內(nèi)和縣域外非醫(yī)共體成員單位醫(yī)保基金結算和撥付。牽頭醫(yī)院負責醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機構醫(yī)保資金結算。建立醫(yī)共體“共管”賬戶，推動醫(yī)共體按季預撥、DRG月?lián)芎歪t(yī)療機構日撥付有效銜接。三是健全激勵約束機制。優(yōu)化考核指標體系，健全逐級考核機制，根據(jù)考核結果，按照縣、鎮(zhèn)、村6:3:1分配比例及時兌現(xiàn)結余資金，形成“利益共同體”。縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源布局進一步優(yōu)化，群眾就醫(yī)可及性進一步提高，縣域內(nèi)就診率長期維持在92%以上。2019年縣醫(yī)保局成立以來，醫(yī)保基金連續(xù)按年結余，累計結余達1.87億元。
??? 二、賦能基層，推進慢性病打包付費試點擴面提質(zhì)
??? 一是優(yōu)化試點方案。針對“兩病”（高血壓、糖尿病）和常見慢性病人群，將47組常見慢性病醫(yī)保支付費用交由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按人頭包干使用，結余資金按縣、鎮(zhèn)、村4:4:2比例留用。“兩病”人員門診定額標準為240元/人，常見慢性病人員門診和住院定額標準為3700元/人，家庭醫(yī)生簽約另增加100元/人。二是推進精細管理。以行政村（社區(qū)）為單位，以高血壓、糖尿病為突破口，依托醫(yī)共體239支“1+1+N”簽約管理團隊，大力推行試點人群健康網(wǎng)格化管理，對試點“兩病”和慢性病人群逐一包保到位，強化早期干預和專業(yè)指導。探索開展全人群“健康單元”建設，促進分級診療，強化醫(yī)防融合，推動醫(yī)共體轉型升級。三是強化慢病用藥保障。加強醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機構用藥銜接，實現(xiàn)慢性病人用藥在村衛(wèi)生室與縣級醫(yī)院同范圍、同目錄、同品種，對需要長期服務不在醫(yī)共體采購目錄內(nèi)的特殊用藥，基層醫(yī)療機構向醫(yī)共體中心藥房申請代購，保障慢病患者長期用藥可及、穩(wěn)定、安全。2024年，慢病試點人群門診總費用5515.64萬元，同比下降1.37%；住院總費用20070.77萬元，同比下降8.12%；慢病人群門診醫(yī)保基金支出2842.22萬元，同比下降0.79%；住院醫(yī)保基金支出1.23億元，同比下降5.93%。2021年試點以來，慢性病包干基金累計結余4981.4萬元。
??? 三、協(xié)同聯(lián)動，加速醫(yī)共體與DRG有機融合應用
??? 一是實行醫(yī)保基金“雙預算”管理。2023年起，我縣全面啟動統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)住院費用的醫(yī)保DRG付費。將居民醫(yī)保醫(yī)共體總額付費與DRG付費區(qū)域預算管理有效銜接，以城鄉(xiāng)居民符合DRG付費結算的住院醫(yī)保基金支出為基數(shù)，綜合考慮當年收入和預算情況、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，合理編制年度DRG付費區(qū)域預算。二是持續(xù)完善DRG付費管理。落實淮北市DRG2.0版細分組方案，對20個基礎病病組實行“同病同治同價”，引導常見病在基層就診。加強人次人頭比、個人自付比等指標管理，持續(xù)完善特例單議等5大配套機制。縣域內(nèi)DRG付費醫(yī)療機構覆蓋率100%、病組覆蓋率達98.66%、基金支付覆蓋率達91.17%。DRG付費管理成為幫助醫(yī)共體降本增效、優(yōu)化管理的重要路徑。三是圍繞能力提升抓好業(yè)務培訓。邀請各類DRG付費專家開展專題培訓，通過“請進來、走出去”，“線上和線下相結合”等多種方式，累計在全縣醫(yī)保、醫(yī)療系統(tǒng)培訓10余場次，培養(yǎng)了一支適應DRG工作的醫(yī)保與醫(yī)療管理人員隊伍。
??? 四、提檔升級，構建多元復合式醫(yī)保支付制度體系
??? 一是調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保門診報銷政策。將23種中醫(yī)適宜技術納入城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌報銷范圍。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）門診就診費用中對冠心病、高血壓等16類病種，設置降低起付線、提高報銷比例的差別化報銷政策，讓參保患者實現(xiàn)家門口看病報銷。二是試點基層適宜病種按病種付費。遴選鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）具備收治能力的8個中醫(yī)病種、10個西醫(yī)病種，開展基層適宜病種按病種付費，對政策范圍內(nèi)費用醫(yī)保實行定額支付、參保患者按固定比例分擔，激勵基層醫(yī)療機構提升診療服務能力。三是實施安寧療護、精神病等按床日付費。對符合收治標準的安寧療護患者，醫(yī)保基金按照床日定額標準結算、按月支付。推進精神病等長期住院疾病住院按床日付費，統(tǒng)一將定點精神病專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院精神病科的納入按床日付費范圍，支持引導患者獲得規(guī)范救治。