??? 國家醫療保障局近期印發的《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）正式實施，標志著我國醫保支付方式改革進入規范化、標準化的新階段。這一政策的出臺，不僅是深化醫藥衛生體制改革的關鍵舉措，更是推進公立醫院從規模擴張型向質量效益型轉型的重要抓手，對推動公立醫院高質量發展具有重要意義。
??? 一、改革背景與戰略意義：破解發展瓶頸 重塑行業生態
??? 當前，我國醫療衛生服務體系正處于轉型升級的關鍵時期。隨著人口老齡化進程加快、慢性疾病負擔加重以及群眾健康需求日益多元化，傳統的按項目付費模式已難以適應高質量發展要求。 醫保支付方式作為調節醫療服務行為、優化資源配置的關鍵機制，其改革成效直接關系到醫療保障制度的可持續發展。國家醫保局近年來開展的DRG/DIP付費改革工作，在提升醫保基金使用效率、規范醫療服務行為等方面取得了階段性成效。《辦法》的制定出臺，既是對前期改革實踐經驗的系統總結和制度化凝練，更是構建更加成熟、定型的醫保支付制度的重要舉措。
??? 從國家治理體系和治理能力現代化的戰略高度來看，《辦法》的出臺響應了黨的二十屆三中全會關于深化醫保支付方式改革的部署要求，是落實健康中國戰略的重要抓手。其制度設計的先進性體現在多個方面： 一是構建全國統一的技術標準體系，通過規范病種分組規則和支付標準測算方法，有效解決地區間差異過大導致的可比性難題，為精準評估診療效果提供了客觀標尺；二是建立動態調整機制，每兩年修訂一次分組方案，及時吸納臨床新技術、新療法，確保支付政策與醫學進步同頻共振；三是形成激勵相容的制度設計，通過結余留用、特例單議等機制，既約束不合理診療行為，又保護醫療機構開展技術創新的積極性。這項改革直指醫療服務供給側結構性矛盾，為公立醫院內涵式發展提供了制度保障。
??? 二、核心內容與政策亮點：精準施策促轉型 多維創新強賦能
??? 《辦法》共八章三十九條，系統規范了按病種付費全流程管理，其中四大創新尤為值得關注：
??? 1、“國家+地方”雙層架構的分組體系
??? 《辦法》構建了全國統一框架、地方適度調整的分組管理體系。這一制度規劃體現了頂層設計與基層探索的有機結合。這種“統分結合”的模式既保證了全國層面的可比性，又兼顧了區域特殊性。公立醫院也可通過參與分組方案制定過程，通過臨床實踐經驗反饋和專業建議表達，將臨床實踐經驗轉化為政策參數，推動形成既符合醫學規律又具備廣泛操作性的分組標準。同時，動態調整機制的建立，也使得醫療機構能夠及時反映新技術應用需求，有效保障醫療技術創新與醫保支付政策的協同發展，為醫療服務能力持續提升創造了有利條件。
??? 2、科學化的支付標準形成機制
??? 《辦法》在支付標準測算方面建立了系統化、精細化的方法論體系。基于醫療服務成本、臨床價值評估和醫保基金可持續性三大核心維度，綜合考慮歷史住院費用、醫保政策目標、臨床學科發展等多維因素，通過科學測算方法確定合理的支付標準。在具體實施層面，采用差異化的費率調節機制，針對付費運行實際情況和醫保基金承受能力，靈活運用固定費率、浮動費率、彈性費率等定價工具。這種制度安排既體現了醫保支付對基本醫療服務的保障功能，又強化了對醫療質量提升的正向激勵，為構建價值導向的醫療服務體系提供了制度保障。
??? 3、包容性的特例單議機制
??? 《辦法》針對醫療技術創新和疑難重癥救治等特殊情況，建立了科學規范的評審機制。通過專家論證、臨床效果評估等程序化安排，實現了醫保支付對創新醫療技術的合理支持。這一機制既保障了參保群眾的醫療權益，又促進了醫療機構學科建設和技術創新，體現了醫療保障制度在守正創新中的平衡發展。從長遠來看，這種制度安排有助于推動我國醫療服務體系實現高質量發展。
??? 4、數據驅動的精細化治理要求
??? 《辦法》對醫療機構信息化建設提出了系統性要求，強調依托全國統一的醫保信息平臺實現數據互聯互通。醫療機構應該建立完善的醫保結算清單質量控制體系，確保診療信息準確轉化為支付依據。在實施層面，通過智能監控系統的應用，實現從費用結果管控向診療過程管理的轉變，推動形成基于數據的精細化治理模式。這一制度設計既提升了醫保基金監管效能，又促進了醫療機構內部管理的規范化、科學化，為構建現代醫院管理制度提供了重要支撐。從發展趨勢看，數據治理能力的提升將成為醫療機構適應支付方式改革的關鍵能力。
??? 三、實施路徑與發展建議：多措并舉迎挑戰 主動作為創機遇
??? 面對改革浪潮，醫療機構需把握三個關鍵著力點：
??? 1、精細化成本管控“筑基石”
??? 建立科學合理的成本管控體系是適應支付方式改革的重要基礎。 醫療機構應當著力構建覆蓋診療全過程的成本核算機制，重點加強高值藥品耗材、檢查檢驗等關鍵環節的精細化管理。在具體實施中，既要通過優化采購機制等方式實現降本增效，更要注重提升醫療服務性收入占比，完善以服務質量、效率和成本控制為核心的績效考核體系，充分體現醫務人員技術勞務價值。這種精細化管理模式，既符合醫保支付改革對提質增效的要求，又能促進醫療服務價值回歸，為醫院高質量發展奠定堅實基礎。
??? 2、標準化臨床路徑“強筋骨”
??? 構建基于循證醫學的規范化診療體系是實施病種付費的核心支撐。醫療機構應當牽頭組建多學科協作團隊，動態整合與評估最新臨床證據和專家共識，并通過醫聯體、專科聯盟等平臺向基層醫療機構輻射推廣。同時，需要強化信息化支撐，實現臨床路徑系統與電子病歷、醫保支付平臺的深度對接，確保診療行為全程可追溯、質量可評價。這種標準化建設路徑，既能保障醫療質量同質化，又能提高醫療服務效率，為醫保支付方式改革提供有力支撐。
??? 3、創新型技術應用“增活力”
??? 充分把握特例單議等創新支持機制，建立科學規范的技術評估體系。醫療機構要構建由臨床、藥學、倫理、統計、衛生經濟等多領域多學科的評估團隊，基于循證醫學證據和真實世界研究數據，科學評價創新技術的臨床價值與經濟性。通過規范化的評估流程，為具有明確臨床價值的創新技術爭取合理的醫保支付支撐。這種制度安排既保障了患者獲得優質創新醫療服務的權益，又促進了醫保基金的合理使用，實現了醫療技術進步與醫保可持續發展的良性互動。
??? 四、未來展望：系統協同促改革多方共贏謀發展
??? 《辦法》的實施將在醫療服務供給模式、醫療機構運行機制、醫療資源配置效率等方面引發系統性變革，推動醫療行業向更加規范、高效、可持續的方向轉型升級。在“十五五”規劃即將開啟的關鍵時期，《辦法》的出臺為深化醫保支付方式改革提供了重要制度保障。
??? 作為醫療衛生服務體系的重要主體，公立醫院應當以支付方式改革為契機，推動發展方式由規模擴張轉向提質增效，管理模式由粗放式轉向精細化，治理機制由被動執行轉向主動參與。 在政策協同層面，應以支付改革為樞軸，聯合價格改革、分級診療與藥耗集采等，借助差異化支付引導資源下沉，并依托現代醫院管理制度提升運行效能，實現三醫協同發展和治理；在監管創新層面，運用數智技術實施高值耗材與重復檢驗等的精準監控，貫通生產、流通、使用全鏈條治理，并建立容錯機制，既守護基金安全，又為管理創新預留空間；在評價導向層面，構建以質量安全為核心、綜合效益為標準、激勵約束為抓手的績效體系，將結果深度嵌入醫院考核，引導功能回歸與效能躍升。通過系統推進這些轉型，公立醫院將進一步提升服務能力和運行效率，在構建優質高效醫療衛生服務體系進程中發揮更加重要的作用，為保障人民群眾健康福祉作出新的貢獻。