??? 一、政策背景
??? 為進一步落實職工門診共濟保障政策，完善門診統籌就醫結算管理，制定該文件。
??? 二、政策依據
??? （一）《關于進一步優化完善我市職工基本醫療保險門診共濟保障機制有關政策的通知》（青醫保發〔2023〕27號）；
??? （二）《關于加強職工基本醫療保險門診統籌管理優化就醫結算服務工作的通知》（青醫保發〔2024〕3號）；
??? （三）《關于調整定點醫藥機構門診保障醫保支付管理有關政策的通知》（青醫保字〔2024〕7號）。
??? 三、出臺目的
???? 規范醫療機構門診就醫流程和診療行為，提高醫保基金使用效能，更好地保障參保職工門診統籌待遇。
??? 四、主要措施
??? （一）規范醫療機構門診就醫管理。明確職工參保人門診就醫流程，對定點醫療機構信息系統改造及結算信息上傳等事項提出時限性及規范性要求。
??? （二）規范醫療機構醫保診療行為。要求定點醫療機構規范門診統籌醫保診療行為，合理合規診療，同時對開具藥品、檢查檢驗項目及耗材管理提出具體要求。
??? （三）明確門診統籌醫保支付項目。進一步明確了門診統籌報銷范圍，明確對于健康查體費用、應當從工傷保險或生育保險支付的、應當由第三人負擔的、應當由公共衛生負擔的費用等不得納入門診統籌支付范圍。
??? （四）明確對定點醫療機構結算支付流程。明確了職工醫保門診統籌支付方式、月結算流程及互聯網購藥結算撥付流程。
??? （五）明確對定點醫療機構審核稽核監管要求。要求各級醫保部門加大審核稽核力度，強化智能審核監管，嚴格壓實管理責任，對定點醫療機構違反醫保協議約定的，嚴格按要求處理。