各有關單位：
經研究，我局在征求相關單位意見的基礎上經修訂形成了《江西省醫療機構醫療保障定點管理辦法（征求意見稿）》和《江西省零售藥店醫療保障定點管理辦法（征求意見稿）》。現將兩定醫藥機構管理辦法（征求意見稿）向社會公示。
公示時間為2023年7月12日至2023年7月26日18時。公示期內任何單位或個人如有異議，請以書面形式向省醫療保障局提出正式的異議及理由。
聯系人：醫藥服務管理處??張萍
聯系電話：0791-86313276
電子郵箱：ybjyyfwc@126.com
附件:1.江西省醫療機構醫療保障定點管理辦法（征求意見稿）
2.江西省零售藥店醫療保障定點管理辦法（征求意見稿）
江西省醫療保障局
2023年7月12日
附件1
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江西省醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法
（征求意見稿）
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第一章??總??則
第一條??為加強和規范醫療機構醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《醫療機構管理條例》《醫療保障基金使用監督管理條例》及《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》等法律法規規章，結合我省實際，經研究，制定本辦法。
第二條??醫療機構醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、總量控制、布局合理、動態平衡的原則，加強醫療保障精細化管理，促進醫療機構供給側改革，為參保人提供適宜的醫療服務。
第三條??醫療保障行政部門負責制定醫療機構定點管理政策，規范、簡化、優化醫療機構定點申請、專業評估、協商談判程序，在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對醫療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）、定點醫療機構進行監督。經辦機構負責確定定點醫療機構，并與定點醫療機構簽訂醫療保障服務協議（以下簡稱“醫保協議”）,提供經辦服務，開展醫保協議管理、考核、稽核等。定點醫療機構應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策，按照規定向參保人員提供醫療服務。
第四條??醫療保障行政部門和經辦機構要加強統籌協調，落實行政監管和協議管理職責，做好行政處罰、行政處理與協議處理的銜接，結合醫保大數據分析、監測、預警，不斷提升醫療保障精細化管理水平。
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第二章??定點醫療機構的確定
第五條??統籌地區醫療保障行政部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫療保障基金收支、區域衛生規劃、醫療機構設置規劃等確定本統籌地區定點醫療服務的資源配置。
第六條??以下取得醫療機構執業許可證或診所（中醫診所）備案證的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有為民服務資質的軍隊醫療機構可申請醫保定點：
（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院；
（二）專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；
（三）社區衛生服務中心（站）、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門診部、（中、西醫）診所、衛生所（站）、村衛生室（所）；
（四）獨立設置的急救中心；
（五）安寧療護中心、血液透析中心、護理院；
（六）養老機構內設的醫療機構。
推行鄉村醫保定點管理一體化，公立村衛生室（所）不再作為獨立的醫療機構進行醫保定點申請，統一納入鄉鎮衛生院管理。鄉鎮衛生院應將轄區內已納入醫保定點管理的村衛生室報屬地醫保經辦機構備案。
互聯網醫院可依托其實體醫療機構申請簽訂補充協議，其提供的醫療服務所產生的符合醫保支付范圍的相關費用，由統籌地區經辦機構與其所依托的實體醫療機構按規定進行結算。
第七條??申請醫保定點的醫療機構應當同時具備以下基本條件：
（一）正式運營至少3個月(區域醫療中心可適當壓縮時間)；
（二）有開展醫療服務必備的衛生技術人員及規定人數。其中至少有1名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫（專長）醫師資格證書且第一注冊地在該醫療機構的醫師；
（三）主要負責人負責醫保工作，配備專（兼）職醫保管理人員；100張床位以上的醫療機構應設內部醫保管理部門，安排專職工作人員；
（四）有開展醫療服務必備的固定場所，以及相應的服務設施和儀器設備；
（五）有符合醫保要求的醫保管理制度、財務管理制度、統計信息管理制度以及醫療質量安全核查制度等，有規范的醫療服務流程，合理公開的收費標準；
（六）具備完善的醫院信息系統技術和接口標準，并可實現與醫保信息系統有效對接，為參保人提供直接聯網結算。建有醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種、醫保醫師等基礎數據庫，按規定使用國家統一的醫保編碼，有完整的財務賬目。有藥品、醫用耗材“進、銷、存”計算機管理系統，并建有“進、銷、存”臺賬；
（七）符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。
第八條??定點醫療機構申請簽訂“互聯網+”醫療服務醫保補充協議，應當具備以下基本條件：
（一）經行業主管部門批準設置互聯網醫院或批準開展互聯網診療活動；
（二）具備與醫保信息系統數據交換的條件，實現醫保移動支付，能夠為患者提供電子票據、電子發票或及時郵寄紙質票據；
（三）信息系統應當能區分常規線下醫療服務業務和“互聯網+”醫療服務業務；
（四）依托醫保電子憑證進行實名認證，確保就診參保人真實身份；
（五）能夠完整保留參保人診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息，實現診療、處方、配藥等全程可追溯。
第九條??醫療機構自愿向統籌地區經辦機構提出醫保定點申請，應提供以下材料：
（一）醫療機構醫療保障定點申請表；
（二）統一社會信用代碼證或事業單位法人證書復印件，以及法定代表人或主要負責人身份證復印件；
（三）醫療機構執業許可證或診所（中醫診所）備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證照復印件；
（四）服務場所房產證或租賃合同復印件；
（五）醫療機構從事醫療服務人員信息表；
（六）相適應的臨床科室清單、大型醫療設備清單、診療項目清單、醫保藥品和價格收費清單；
（七）年度（運營不足一年的提供申報前所有月份）醫療服務開展情況表和服務就醫人員名單；
（八）與醫保有關的信息系統相關材料；
（九）與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度文本；
（十）納入定點后使用醫保基金的預測性分析報告；
（十一）申請材料真實性聲明函；
（十二）醫療保障行政部門要求提供的其他材料。
第十條??醫療機構提出定點申請，經辦機構應即時受理。申請材料不齊的，經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫療機構補充。
第十一條??統籌地區經辦機構應當向社會公布定點醫療機構申請指引，主要包括申請條件、所需材料、受理時間、受理地點、受理時限、辦理流程等基本內容。
第十二條??統籌地區經辦機構或受委托的第三方機構應按照要求從專家庫中抽取評估小組成員，評估小組成員應由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員組成，應堅持依法依規、節約政府公共資源、集中高效的原則，以書面、現場等形式開展評估。自受理申請材料之日起，評估時間一般不超過3個月，醫療機構補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：
（一）核查醫療機構執業許可證或診所（中醫診所）備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證；
（二）核查醫師、護士、藥學及醫技等專業技術人員執業信息和醫師第一注冊地信息；
（三）核查與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；
（四）核查與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度，衛生健康部門醫療機構評審結果；
（五）核查與醫保有關的醫療機構信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件。
評估結果分為合格和不合格。統籌地區經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。對于評估合格的醫療機構，應當向社會公示，公示期為7個工作日，公示期間未收到舉報或收到舉報但經核查不影響評估結果的，納入擬簽訂醫保協議醫療機構名單。對于評估不合格的應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。
第十三條??統籌地區經辦機構與評估合格擬簽訂協議的醫療機構，就雙方的權利、義務和責任，以及醫療機構的服務范圍、服務內容、服務質量、支付標準、結算辦法、異地就醫管理、“互聯網+”醫療服務等協議內容協商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保協議。原則上由設區市級及以上的統籌地區經辦機構與醫療機構簽訂醫保協議并向同級醫療保障行政部門備案。簽訂醫保協議的雙方應當嚴格執行協議約定。醫保協議期限一般為1年。
第十四條??經辦機構應向社會公布簽訂服務協議的定點醫療機構信息，包括名稱、地址、級別、性質等，供參保人選擇。
第十五條??醫療機構有下列情形之一的，不予受理定點申
請：
（一）以醫療美容、養生保健、輔助生殖、生活照護等非基本醫療服務為主要執業范圍的；
（二）基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的；
（三）未依法履行行政處罰責任的；
（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；
（五）因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
（六）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
（七）法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫療機構被解除醫保協議，未滿5年的；
（八）法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
（九）法律法規規定的其他不予受理的情形。
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第三章??定點醫療機構運行管理
第十六條??定點醫療機構具有依法依規為參保人提供醫療服務后獲得醫保結算費用，對經辦機構履約情況進行監督，對完善醫保政策提出意見建議等權利。
第十七條??定點醫療機構應當嚴格執行醫保協議，合理診療、合理收費，嚴格執行醫保藥品、診療項目和醫療服務設施等目錄，優先配備使用醫保目錄藥品（含醫用耗材，下同），控制患者自費比例，提高醫療保障基金使用效率。定點公立醫療機構應通過藥品和醫用耗材招采管理子系統開展網上采購，藥品和高值醫用耗材網采率應達到同期醫保規劃要求。定點醫療機構應優先采購和使用集中帶量采購中選產品，在采購周期內完成協議采購量并符合規定比例；同時，應優先采購、配備和使用國家醫保談判藥品，定點醫療機構不得為非定點醫療機構提供醫保結算。
經辦機構不予支付的費用、定點醫療機構按醫保協議約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等，定點醫療機構不得作為醫保欠費處理。
第十八條??定點醫療機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、診療項目和醫療服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。定點醫療機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。
第十九條??定點醫療機構應當制定相應的內部管理措施，嚴格遵循診療規范，嚴格掌握出入院指征。按照協議執行醫保總額預算，執行按疾病診斷相關分組、按病種分值付費為主和按項目、按床日、按人頭付費等多元復合醫保支付方式。不得以醫保支付政策為由拒收患者或降低醫療服務質量。
第二十條??定點醫療機構按有關規定執行集中采購政策，優先采購和使用集中采購中選的藥品和醫用耗材，及時足額結算采購貨款。醫保支付的藥品和醫用耗材，應當按規定在醫療保障行政部門規定的平臺上采購，并真實記錄“進、銷、存”等情況。
第二十一條??定點醫療機構應當嚴格執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策，公布收費標準。
第二十二條??定點醫療機構應當參加由醫療保障行政部門或經辦機構組織的宣傳和培訓。
定點醫療機構應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。
第二十三條??定點醫療機構應在顯著位置懸掛統一樣式的定點醫療機構標識。
第二十四條??定點醫療機構應按要求及時向統籌地區經辦機構報送醫療保障基金結算清單等信息，具體報送所需材料見《江西省醫療保障經辦政務服務事項清單》，并對其真實性負責。定點醫療機構應當按要求如實向統籌地區經辦機構報送藥品、醫用耗材的采購價格和數量。
定點醫療機構應向醫療保障部門報告醫療保障基金使用監督管理及協議管理所需信息，向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。
第二十五條??定點醫療機構應當配合經辦機構開展醫保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫療保障行政部門的監督檢查，并按規定提供相關材料。
第二十六條??定點醫療機構的醫師、護士，經統籌地區經辦機構同意后，可以成為醫保醫師、醫保護士。醫保醫師、醫保護士應嚴格執行醫保相關政策規定，履行服務協議內容，規范醫療服務行為。
第二十七條??定點醫療機構應當優化醫保結算流程，為參保人員提供便捷的醫療服務。提供醫療服務時應核對參保人有效身份憑證，按規定進行醫保費用直接結算，提供費用結算單據和相關資料。為符合規定的參保人員提供轉診轉院服務。參保人員根據有關規定可以在定點醫療機構購藥或憑處方到定點零售藥店購藥。
第二十八條??定點醫療機構應當做好與醫保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私。定點醫療機構在重新安裝信息系統前須向經辦機構報備，應當保持信息系統技術接口標準與醫保信息系統有效對接，并按規定及時、全面、準確地向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關數據。
第四章??經辦管理服務
第二十九條??經辦機構有權掌握定點醫療機構運行管理情況，從定點醫療機構獲得醫保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。定點醫療機構實行屬地管理，經辦機構對屬地定點醫療機構為本地和異地參保人員提供的醫療服務承擔管理服務職責。
第三十條??經辦機構應當完善定點申請、組織評估和協議簽訂、協議履行、協議變更和解除等經辦流程,為定點醫療機構和參保人員提供優質高效的經辦服務，各級醫保部門應在官方網站或微信公眾號設立醫保定點申請專欄，向社會公布申請條件、評估標準、所需材料、受理時間、受理地點、辦結時限。
第三十一條??各級經辦機構應做好對轄區內定點醫療機構醫保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫療保障咨詢、查詢服務。
第三十二條??經辦機構應當落實醫保支付政策，加強醫療保障基金管理。遵循“以收定支、收支平衡，略有結余”的基本原則，合理確定醫療保障基金預算，嚴格執行醫保藥品、診療項目和醫療服務設施等目錄及其支付標準。具體支付程序由經辦機構確定。
第三十三條??經辦機構或相關醫保監管部門應當加強醫療保障基金使用管理，通過智能審核、實時監控、現場檢查等方式及時審核醫療費用，對定點醫療機構進行定期和不定期稽查審核。經辦機構按協議約定及時足額向定點醫療機構撥付醫保費用，原則上應當在定點醫療機構申報后30個工作日內撥付符合規定的醫保費用。
第三十四條??定點醫療機構違規申報費用，經審查核實的，經辦機構不予支付。
第三十五條??對于定點醫療機構結算周期內未超過總額預算的醫療費用，根據年終考核情況，合理費用部分，經辦機構應根據協議按時足額撥付。對定點醫療機構因參保人員就醫數量大幅增加等形成的合理超支，根據年終考核情況，在醫療保險基金收支平衡的前提下，給予適當補償。
第三十六條??經辦機構或其委托的第三方機構，每年度對定點醫療機構開展績效考核，建立激勵約束和動態管理機制。考核結果與年終清算、質量保證金退還、協議續簽、次年總額指標、抽查頻次等掛鉤。績效考核辦法由國家醫療保障部門制定，省級醫療保障部門按照國家規定制定績效考核細則，經辦機構負責組織實施。
第三十七條??經辦機構發現定點醫療機構存在違反協議約定情形的，可按協議約定采取以下處理方式：
（一）約談醫療機構法定代表人、主要負責人或實際控制人；
（二）暫停或不予撥付費用；
（三）不予支付或追回已支付的醫保費用；
（四）要求定點醫療機構按照協議約定支付違約金；
（五）中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫療服務；
（六）中止或解除醫保協議；
（七）涉嫌違反相關法律法規和規章的，提請醫療保障行政部門處理。
第三十八條??經辦機構違反醫保協議的，定點醫療機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
醫療保障行政部門發現經辦機構存在違反醫保協議的，可視情節相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規給予處分。
醫療保障行政部門發現經辦機構違反相關法律法規和規章的，依法依規進行處理。
第三十九條??經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點醫療機構申報費用的審核、結算、撥付、稽核和清算等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫保費用支出集體決策制度。
第四十條??經辦機構向社會公開醫保信息系統數據集和接口標準。定點醫療機構自主選擇與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。
第四十一條??經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全。
第四十二條??經辦機構應當依法依規支付參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用，為參保人員提供醫保政策咨詢。除急診和搶救外，參保人員在非定點醫療機構就醫發生的費用醫療保障基金不予支付。
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第五章??定點醫療機構的動態管理
第四十三條??定點醫療機構的名稱、法定代表人、主要負責人、實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構規模、機構等級和類別等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內向統籌地區經辦機構提出變更申請，其他一般信息變更應及時書面告知。法定代表人、主要負責人、實際控制人、注冊地址、機構性質發生變更的，醫保經辦機構應按評估準入標準進行重新評估及現場核查，協議期內重新評估期間可暫不停止醫保服務；未申請變更或經重新評估及現場核查不合格的，不得納入醫療保障基金支付，中止其醫保服務。
定點醫療機構有下列情形之一的，可不需要按重新評估程序準入：
1.公立醫療機構法定代表人、主要負責人因主管部門職務任命導致變動發生變更的；
2.因政府拆遷且新注冊地址醫療機構在人員、營業面積、范圍、規模等與原醫療機構一致或更好的；
3.因街道、門牌號等變更但其實際地址未發生變動的；
4.在原注冊地址因經營面積發生增減而造成注冊地址變更的；
第四十四條??醫保協議續簽應由定點醫療機構于醫保協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區經辦機構與定點醫療機構就醫保協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據醫保協議履行情況和績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的，可續簽醫保協議；未達成一致的，醫保協議到期后自動終止。嚴禁違規撥付協議期滿后參保人員在該醫療機構發生的醫療費用的醫保支付部分。
對于績效考核結果好的定點醫療機構，可以采取固定醫保協議和年度醫保協議相結合的方式，固定醫保協議相對不變，年度醫保協議每年根據具體情況調整，簡化簽約手續。
第四十五條??醫保協議中止是指經辦機構與定點醫療機構暫停履行醫保協議約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過醫保協議有效期的，醫保協議可繼續履行；超過醫保協議有效期的，醫保協議終止。
定點醫療機構可提出中止醫保協議申請，經經辦機構同意，可以中止醫保協議但中止時間原則上不得超過180日，定點醫療機構在醫保協議中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議申請的，原則上醫保協議自動終止。定點醫療機構有下列情形之一的，經辦機構應中止醫保協議：
（一）經辦機構對定點醫療機構進行審核、稽核、績效考核時，發現對醫保基金安全和參保人權益可能造成重大風險的；
（二）經辦機構根據協議約定和績效考核結果決定應當中止協議的；
（三）未按規定向醫療保障行政部門或經辦機構提供有關數據或提供數據不真實的；
（四）被醫療保障行政部門和其他相關部門責令整改，處于整改期內的；
（五）醫療保障行政部門在行政執法中發現問題，需要中止協議的；
（六）法律法規和規章規定的其他應當中止的情形。
第四十六條??醫保協議解除是指經辦機構與定點醫療機構之間的醫保協議解除，協議關系不再存續，協議解除后產生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定點醫療機構有以下情形之一的，經辦機構應解除醫保協議，并向社會公布解除醫保協議的醫療機構名單：
（一）醫保協議有效期內累計2次及以上被中止醫保協議或中止醫保協議期間未按要求整改或整改不到位的;
（二）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；
（三）經醫療保障部門和其他有關部門查實有欺詐騙保行為的；
（四）為非定點醫療機構或處于中止醫保協議期間的醫療機構提供醫保費用結算的；
（五）拒絕、阻撓或不配合醫療保障部門開展智能審核、績效考核、監督檢查等，情節惡劣的；
（六）被發現重大信息發生變更但未辦理重大信息變更的；
（七）定點醫療機構停業或歇業后未按規定向經辦機構報告的；
（八）醫療保障行政部門或其他有關部門在行政執法中，發現定點醫療機構存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；
（九）被吊銷、注銷醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的；
（十）法定代表人、主要負責人或實際控制人不能履行醫保協議約定，或有違法失信行為的；
（十一）未依法履行醫療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
（十二）定點醫療機構主動提出解除醫保協議且經辦機構同意的;
（十三）根據醫保協議約定應當解除醫保協議的；
（十四）法律法規和規章規定的應當解除的其他情形。
第四十七條??定點醫療機構存在以下情形之一的，經辦機構應提請同級醫療保障行政部門按照《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》及醫療保障行政部門相關規定進行相應處理：
（一）有《醫療保障基金使用監督管理條例》三十八條、三十九條、四十條中情形之一的；
（二）涉嫌或構成騙取醫療保障基金支出的；
（三）違反基本醫療保障法律法規規章規定的。
第四十八條??定點醫療機構請求中止、解除醫保協議或不再續簽醫保協議的，應提前3個月向經辦機構提出申請。公立醫療機構不得主動提出中止或解除醫保協議。
定點醫療機構所在地的設區市級及以上統籌地區經辦機構與定點醫療機構中止或解除醫保協議，該醫療機構在其他統籌區的醫保協議也同時中止或解除。
第四十九條??定點醫療機構的部分人員或科室（部門）有違反醫保協議或醫療保障法規政策的，可對該人員或科室（部門）中止或終止醫保結算。
第五十條??醫療機構與統籌地區經辦機構就醫保協議簽訂、履行、變更和解除發生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級醫療保障行政部門協調處理，也可以依法提起行政復議或行政訴訟。
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第六章??定點醫療機構的監督
第五十一條??醫療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等進行監督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進行指導和監督。
醫療保障行政部門依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點醫療機構的協議履行情況、醫療保障基金使用情況、醫療服務行為、購買涉及醫療保障基金使用的第三方服務等進行監督。
第五十二條??醫療保障行政部門和經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點醫療機構進行社會監督，暢通舉報投訴渠道,及時發現問題并進行處理。
第五十三條??經辦機構發現違約行為，應當及時按照協議處理。經辦機構作出中止或終止相關責任人員、科室（部門）涉及醫療保障基金使用的醫藥服務、與定點醫療機構中止或解除醫保協議等處理時，要及時報告同級醫療保障行政部門和上級醫保經辦機構，并暫停其統籌區的醫保刷卡結算業務。
醫療保障行政部門發現定點醫療機構存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理，經辦機構應當及時按照醫保協議處理。
醫療保障行政部門發現經辦機構存在問題的應當及時糾正，情節嚴重的給予相關人員紀律處分或行政處分。涉嫌違法犯罪的移交司法處理。
醫療保障行政部門依法查處違法違規行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。
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第七章??附??則
第五十四條??職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、大病保險等醫療保障定點管理工作按照本辦法執行。
第五十五條??本辦法中的經辦機構是具有法定授權，實施醫療保障管理服務的職能機構，是醫療保障經辦的主體。
定點醫療機構是指自愿與統籌地區經辦機構簽訂醫保協議,為參保人員提供醫療服務的醫療機構。
醫保協議是指由經辦機構與醫療機構經協商談判而簽訂的，用于規范醫療服務行為以及明確雙方權利、義務及責任等內容的協議。
第五十六條??醫療保障行政部門及經辦機構在此基礎上，可根據實際情況分別細化制定本地區的醫保協議范本及經辦規程。醫保協議內容應與法律、法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致，醫療保障行政部門調整醫保協議內容時，應征求相關定點醫療機構意見。
第五十七條??本辦法中，有國家的新政策、新規定出臺的，以國家的新政策、新規定為準。
第五十八條??本辦法由江西省醫療保障局負責解釋，自2023年X月X日起施行。
附件2
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江西省零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法
（征求意見稿）
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第一章??總??則
第一條??為加強和規范零售藥店醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《中華人民共和國藥品管理法》《醫療保障基金使用監督管理條例》及《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》等法律法規規章，結合我省實際，經研究，制定本辦法。
第二條??零售藥店醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、總量控制、布局合理、動態平衡的原則，加強醫療保障精細化管理，發揮零售藥店市場活力，為參保人員提供適宜的藥品服務。
第三條??醫療保障行政部門負責制定零售藥店定點管理政策，規范、簡化、優化零售藥店定點申請、專業評估、協商談判程序，在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對醫療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構"）、定點零售藥店進行監督。經辦機構負責確定定點零售藥店，并與定點零售藥店簽訂醫療保障服務協議（以下簡稱“醫保協議”），提供經辦服務，開展醫保協議管理、考核、稽核等。定點零售藥店應當遵守醫療保障法律法規規章及有關政策，按照規定向參保人員提供藥品服務。
第四條??醫療保障行政部門和經辦機構要加強統籌協調，落實行政監管和協議管理職責，做好行政處罰、行政處理與協議處理的銜接，結合醫保大數據分析、監測、預警，不斷提升醫療保障精細化管理水平。
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第二章??定點零售藥店的確定
第五條??統籌地區醫療保障行政部門根據公眾健康需求、統籌區內的零售藥店資源配置、管理服務需要、醫療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本統籌地區定點零售藥店的資源配置。
第六條??取得藥品經營許可證，并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫療保障定點：
（一）在注冊地址正式經營至少3個月；
（二）至少有1名取得執業藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；
（三）至少有2名熟悉醫療保障法律法規和相關制度規定的專（兼）職醫保管理人員負責管理醫保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；
（四）按藥品經營質量管理規范要求，開展藥品分類分區管理，并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識；
（五）具有符合醫保協議管理要求的醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度；
（六）具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯網結算，建立醫保藥品等基礎數據庫，按規定使用國家統一醫保編碼，有完整的財務賬目。有藥品“進、銷、存”計算機管理系統，同時建有藥品“進、銷、存”臺賬，臺賬與系統信息同步；
（七）符合法律法規規章和醫療保障行政部門規定的其他條件。
第七條??零售藥店向統籌地區經辦機構提出醫療保障定點申請，至少提供以下材料：
（一）定點零售藥店申請表；
（二）藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件；
（三）執業藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其勞動合同復印件；
（四）醫保專（兼）職管理人員的勞動合同復印件；
（五）與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度文本；
（六）與醫保有關的信息系統相關材料；
（七）納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告；
（八）服務場所房產證或租賃合同復印件；
（九）藥品和收費標準清單及年度(運營不足一年的提供申報前所有月份)藥品銷售收入情況表；
（十）申請材料真實性聲明函；
（十一）醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料。
第八條??零售藥店提出定點申請，經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的，經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知零售藥店補充。
第九條??統籌地區經辦機構應當向社會公布定點零售藥店申請流程，主要包括申請條件、所需材料、受理時間、受理地點、受理時限、辦理流程等基本內容。
第十條??統籌地區經辦機構或受委托的第三方機構應按照要求從專家庫中抽取評估小組成員，評估小組由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員組成，應堅持依法依規、節約政府公共資源、集中高效的原則，以書面、現場等形式開展評估。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，零售藥店補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：
（一）核查藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、企業負責人或實際控制人身份證；
（二）核查執業藥師資格證書或藥學技術人員資格證書及勞動合同；
（三）核查醫保專（兼）職管理人員的勞動合同；
（四）核查與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度；
（五）核查與醫保有關的信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件；
（六）核查醫保藥品標識。
評估結果包括合格和不合格。統籌地區經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。對于評估合格的零售藥店，應當向社會公示，公示期為7個工作日，公示期間未收到舉報或收到舉報但經核查不影響評估結果的，納入擬簽訂醫保協議零售藥店名單。對于評估不合格的應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。
第十一條??統籌地區經辦機構與評估合格擬簽訂協議的零售藥店就雙方的權利、義務和責任協商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保協議。原則上由設區市級及以上統籌地區經辦機構與零售藥店簽訂醫保協議并向同級醫療保障行政部門備案。簽訂醫保協議的雙方應當嚴格執行醫保協議約定。醫保協議期限一般為1年。
第十二條??經辦機構應向社會公布簽訂醫保協議的定點零售藥店信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。
第十三條??零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）未依法履行行政處罰責任的；
（二）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；
（三）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
（四）因嚴重違反醫保協議約定而被解除醫保協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
（五）法定代表人、企業負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點零售藥店被解除醫保協議，未滿5年的；
（六）法定代表人、企業負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
（七）法律法規規定的其他不予受理的情形。
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第三章??定點零售藥店運行管理
第十四條??定點零售藥店具有為參保人員提供藥品服務后獲得醫保結算費用，對經辦機構履約情況進行監督，對完善醫療保障政策提出意見建議等權利。
第十五條??定點零售藥店應當為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全、醫保藥品銷售、醫保費用結算等服務。符合規定條件的定點零售藥店可以申請納入門診特殊慢性病、特殊病購藥、職工門診統籌服務定點零售藥店,相關規定由統籌地區醫療保障部門另行制定，并報省醫療保障行政部門同意后實施。
經辦機構不予支付的費用、定點零售藥店按醫保協議約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等，定點零售藥店不得作為醫保欠費處理。
第十六條??定點零售藥店應當嚴格執行醫保支付政策和醫保目錄。嚴格執行統籌地區醫保服務協議確定的總額預算指標。鼓勵在醫療保障行政部門規定的平臺上采購藥品，并真實記錄“進、銷、存”情況。
第十七條??定點零售藥店要按照公平、合理、誠實信用和質價相符的原則制定價格，遵守醫療保障行政部門制定的藥品價格政策，配合價格成本調查。
第十八條??定點零售藥店應當憑處方銷售醫保目錄內處方藥，藥師應當對處方進行審核、簽字后調劑配發藥品。外配處方必須由定點醫療機構醫師開具，有醫師簽章。定點零售藥店可憑定點醫療機構開具的電子外配處方銷售藥品。
第十九條??定點零售藥店應當參加由醫療保障行政部門或經辦機構組織的宣傳和培訓，并組織開展醫療保障相關政策的培訓學習，應當定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。
第二十條??定點零售藥店應當在顯著位置懸掛統一格式的定點零售藥店標識。
第二十一條??定點零售藥店應按要求及時如實向統籌地區經辦機構上傳參保人員購買藥品的品種、規格、價格及費用等信息，定期向經辦機構上報醫保目錄內藥品的“進、銷、存”數據，并對其真實性負責。
第二十二條??定點零售藥店應當配合經辦機構開展醫保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫療保障行政部門的監督檢查，并按規定提供相關材料。
第二十三條??定點零售藥店提供藥品服務時應當核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符，特殊情況下為參保人代購藥品的應當出示本人和被代購人身份證（門診共濟親情賬戶除外）；憑外配處方購藥的，應當核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。定點零售藥店應當為參保人員提供醫保藥品費用直接結算單據和相關資料，參保人員或購藥人應在購藥清單上簽字確認。
第二十四條??定點零售藥店應將參保人員外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫療保障部門核查。
第二十五條??定點零售藥店應做好與醫保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私。定點零售藥店重新安裝信息系統前須向經辦機構報備，應當保持信息系統技術接口標準與醫保信息系統有效對接，并按規定及時、全面、準確地向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關數據。
第二十六條??納入“雙通道”管理的定點零售藥店，應按照相關要求，落實管理措施，按功能定位和患者合理用藥需求等及時配備國家醫保談判藥品，并對所售藥品實現電子追溯。對納入“雙通道”管理的藥品，在定點醫療機構和定點零售藥店施行統一的支付政策。
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第四章??經辦管理服務
第二十七條??經辦機構有權掌握定點零售藥店的運行管理情況，從定點零售藥店獲得醫保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。
第二十八條??經辦機構應當完善定點申請、組織評估、協議簽訂、協議履行、協議變更和解除等經辦流程，為定點零售藥店和參保人員提供優質高效的經辦服務，各級醫保部門應在官方網站或微信公眾號設立醫保定點申請專欄，向社會公布申請條件、評估標準、所需材料、受理時間、受理地點、辦結時限。
第二十九條??各級經辦機構應做好對轄區內定點零售藥店醫療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫療保障咨詢、查詢服務。
第三十條??經辦機構應當落實醫保支付政策，加強醫療保障基金管理。
第三十一條??醫保監管部門應當加強醫療保障基金使用管理，通過智能審核、實時監控、現場檢查等方式及時對經辦機構和定點零售藥店的醫保基金使用情況進行監督檢查。經辦機構對定點零售藥店進行定期和不定期稽查審核，按醫保協議約定及時足額向定點零售藥店撥付醫保費用。原則上，應當在定點零售藥店申報后30個工作日內撥付符合規定的醫保費用。
第三十二條??定點零售藥店經審查核實的違規醫保費用，經辦機構不予支付。
第三十三條??經辦機構或其委托的第三方機構，每年度對定點零售藥店開展績效考核，建立激勵約束和動態管理機制。考核結果與年終清算、質量保證金退還、次年總額指標、協議續簽、抽查頻次等掛鉤。績效考核辦法由國家醫療保障部門制定，省級醫療保障部門按照國家規定制定績效考核細則，經辦機構負責組織實施。
第三十四條??經辦機構發現定點零售藥店存在違反醫保協議約定情形的，可按醫保協議約定相應采取以下處理方式：
（一）約談法定代表人、主要負責人或實際控制人；
（二）暫停結算、不予支付或追回已支付的醫保費用；
（三）要求定點零售藥店按照醫保協議約定支付違約金；
（四）中止或解除醫保協議；
（五）涉嫌違反相關法律法規和規章的，提請醫療保障行政部門處理。
第三十五條??經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點零售藥店醫保費用的審核、結算、撥付、稽核和清算等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫保藥品費用支出集體決策制度。
第三十六條??經辦機構向社會公開醫保信息系統數據集和有關接口。定點零售藥店自主選擇與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。
第三十七條??經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全。
第三十八條??經辦機構應當依法依規支付參保人員在定點零售藥店發生的藥品費用。
參保人員應憑本人參保有效身份憑證在定點零售藥店購藥。不得出租（借）本人有效身份憑證給他人，不得套取醫療保障基金。在非定點零售藥店發生的藥品費用，醫療保障基金不予支付。
第三十九條??經辦機構違反醫保協議的，定點零售藥店有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
醫療保障行政部門發現經辦機構存在違反醫保協議約定的，可視情節相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規給予處分。
醫療保障行政部門發現經辦機構違反相關法律法規和規章的，依法依規進行處理。
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第五章??定點零售藥店的動態管理
第四十條??定點零售藥店的名稱、法定代表人、主要負責人、實際控制人、經營范圍和規模等重要信息發生變更的，應自有關部門批準之日起30個工作日內向統籌地區經辦機構提出變更申請，其他一般信息變更應及時書面告知。定點零售藥店法定代表人或者注冊地址發生變更的，應重新進行評估準入，協議期內重新評估期間可暫不停止醫保服務。未申請變更或經評估不合格的，不得納入醫療保障基金支付，中止其醫保服務。
定點零售藥店有下列情形之一的，不受理其變更申請：
1.因違規違約處于中止協議處理期間的；
2.涉嫌違規違約處于調查處理期間的；
3.法律法規和政策規定不予變更的
定點零售藥店有下列情形之一的，可不需要按重新評估程序準入：
1.國有零售藥店或連鎖藥店集團內零售藥店法定代表人因主管部門職務任命導致變動發生變更的；
2.因政府拆遷且新注冊地址藥店在人員、營業面積、范圍、規模等與原藥店一致或更好的；
3.因街道、門牌號等變更但其實際地址未發生變動的；
4.在原注冊地址因經營面積發生增減而造成注冊地址變更的；
經辦機構應對定點零售藥店的變更內容進行資料審核確認，辦理信息變更備案。必要時可先暫停醫療保障服務并組織現場核查。統籌地區醫療保障行政部門可在本辦法基礎上制定具體變更實施細則。
第四十一條??醫保協議續簽應由定點零售藥店于協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區經辦機構和定點零售藥店就醫保協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據醫保協議履行情況和績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的，可續簽醫保協議；未達成一致的，醫保協議解除。
對于績效考核達標的定點零售藥店，經辦機構可以根據具體情況調整、簡化醫保協議簽約手續。
第四十二條??醫保協議中止是指經辦機構與定點零售藥店暫停履行醫保協議約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過醫保協議有效期的，醫保協議可繼續履行；超過醫保協議有效期的，醫保協議終止。
定點零售藥店可提出中止醫保協議申請，經經辦機構同意，可以中止醫保協議但中止時間原則上不得超過180日，定點零售藥店在醫保協議中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議申請的，原則上醫保協議自動終止。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應中止醫保協議：
（一）經辦機構對定點零售藥店進行日常檢查、審核、稽核和績效考核時，發現對醫療保障基金安全和參保人權益可能造成重大風險的；
（二）經辦機構根據醫保協議約定和績效考核結果決定應當中止醫保協議的；
（三）未按規定向醫療保障行政部門或經辦機構提供有關數據或提供數據不真實的；
（四）被醫療保障行政部門和其他相關部門責令整改，處于整改期內的；
（五）醫療保障行政部門在行政執法中發現問題，需要中止協議的；
（六）根據醫保協議約定應當中止醫保協議的；
（七）法律法規和規章規定的其他應當中止的情形。
第四十三條??醫保協議解除是指經辦機構與定點零售藥店之間的醫保協議解除，協議關系不再存續，醫保協議解除后產生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應解除醫保協議，并向社會公布解除醫保協議的零售藥店名單：
（一）醫保協議有效期內累計2次及以上被中止醫保協議或中止醫保協議期間未按要求整改或整改不到位的；
（二）發生重大藥品質量安全事件的；
（三）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；
（四）以偽造、變造醫保藥品“進、銷、存"票據和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫療保障基金的；
（五）通過設置虛假醫藥管理軟件、私自修改醫療保障結算系統數據、不按規定與醫療保障結算系統直接對接等舞弊方式，篡改醫療保障結算信息的；
（六）將非醫保藥品或其他商品串換成醫保藥品，倒賣醫保藥品或套取醫療保障基金的；
（七）為非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算的；
（八）將醫保結算設備轉借或贈與他人，改變使用場地的；
（九）拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展智能審核、績效考核等，情節惡劣的；
（十）被發現重大信息發生變更但未辦理變更的；
（十一）醫療保障行政部門或有關執法機構在行政執法中，發現定點零售藥店存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；
（十二）被吊銷、注銷藥品經營許可證或營業執照的；
（十三）未依法履行醫療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
（十四）法定代表人、企業負責人或實際控制人不能履行醫保協議約定，或有違法失信行為的；
（十五）因定點零售藥店連鎖經營企業總部法定代表人、企業負責人或實際控制人違法違規導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫保協議的，相同法定代表人、企業負責人或實際控制人的其他分支零售藥店同時解除醫保協議；
（十六）定點零售藥店主動提出解除醫保協議且經經辦機構同意的；
（十七）根據醫保協議約定應當解除協議的；
（十八）法律法規和規章規定的其他應當解除的情形。
第四十四條??定點零售藥店存在以下情形之一的，醫療保障經辦機構應提請同級醫療保障行政部門按照《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》及醫療保障行政部門相關規定進行相應處理：
（一）有《醫療保障基金使用監督管理條例》三十八條、三十九條、四十條中情形之一的；
（二）涉嫌或構成騙取醫療保障基金支出的；
（三）違反基本醫療保障法律法規規章規定的。
第四十五條??定點零售藥店主動提出中止醫保協議、解除醫保協議或不再續簽的，應提前3個月向經辦機構提出申請。設區市級及以上統籌地區經辦機構與定點零售藥店中止或解除醫保協議，該零售藥店在其他統籌區的醫保協議也同時中止或解除。
第四十六條??定點零售藥店與統籌地區經辦機構就醫保協議簽訂、履行、變更和解除發生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級醫療保障行政部門協調處理，也可提起行政復議或行政訴訟。
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第六章??定點零售藥店的監督
第四十七條??醫療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等進行監督，對經辦機構的內部控制制度建設、定點零售藥店稽核情況、醫保費用的審核和撥付等進行指導和監督。
醫療保障行政部門依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點零售藥店的醫保協議履行情況、醫療保障基金使用情況、藥品服務等進行監督。
第四十八條??醫療保障行政部門和經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點零售藥店進行社會監督，暢通舉報投訴渠道,及時發現問題并進行處理。
第四十九條??醫療保障行政部門發現定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理。定點零售藥店違反法律法規規定的，依法依規處理。
第五十條??經辦機構發現違約行為，應當及時按照醫保協議處理。
經辦機構作出中止或解除醫保協議處理時，要及時報告同級醫療保障行政部門。
醫療保障行政部門發現定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理，經辦機構應當及時按照協議處理。
醫療保障行政部門依法查處違法違規行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。
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第七章??附??則
第五十一條??職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、大病保險等醫療保障定點管理工作按照本辦法執行。
第五十二條??本辦法中的經辦機構是具有法定授權，實施醫療保障管理服務的職能機構，是醫療保障經辦的主體。
零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規定，領取藥品經營許可證的藥品零售企業。
定點零售藥店是指自愿與統籌地區經辦機構簽訂醫保協議，為參保人員提供藥品服務的實體零售藥店。
醫保協議是指由經辦機構與零售藥店經協商談判而簽訂的，用于規范雙方權利、義務及責任等內容的協議。
第五十三條??醫療保障行政部門及經辦機構在此基礎上,可根據實際情況分別細化制定本地區的協議范本及經辦規程。協議內容應根據法律、法規、規章，和醫療保障政策調整變化相一致，醫療保障行政部門予以調整醫保協議內容時，應征求相關定點零售藥店意見。
第五十四條??本辦法中，有國家的新政策、新規定出臺的，以國家的新政策、新規定為準。
第五十五條??本辦法由江西省醫療保障局負責解釋，自2023年X月X日起施行。