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各地、州、市衛生健康委，委直屬直管各醫療機構，自治區醫管中心：

??? 為全面貫徹落實黨的二十大精神，深入推進健康中國建設，全面提升醫療質量安全水平，建設中國特色優質高效的醫療衛生服務體系，保障人民群眾健康權益，根據國家衛生健康委、國家中醫藥局印發《關于開展全面提升醫療質量行動（2023-2025年）的通知》（國衛醫政發﹝2023﹞12號）精神，結合我區實際，我委制定了《自治區全面提升醫療質量行動計劃實施方案（2023-2025年），現印發你們，請認真組織實施，確保取得實效。

自治區衛生健康委聯系人：姜娜

聯系電話：0991-8550975

自治區醫管中心聯系人：劉艷麗

聯系電話：0991-3651098（傳真）

自治區衛生健康委

2023年7月24日

自治區全面提升醫療質量行動計劃實施方案（2023-2025年）

為深入推進健康新疆建設，進一步深化醫藥衛生體制改革，全面提升醫療質量安全水平，建設中國特色優質高效的醫療衛生服務體系，保障人民群眾健康權益，在“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動、“醫療質量萬里行”活動、“三好一滿意”活動、“方便看中醫、放心用中藥、看上好中醫惠民便民活動”、改善醫療服務行動計劃、“民營醫院管理年”活動等工作的基礎上，立足新發展階段，緊扣公立醫院高質量發展新形勢、新任務，根據國家衛生健康委《關于開展全面提升醫療質量行動（2023-2025年）的通知》（國衛醫政發〔2023〕12號）精神，結合我區實際，制定本實施方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大精神，認真學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想主題教育要求，把保障人民健康放在優先發展的戰略位置，以滿足人民日益增長的美好生活需要為根本目的，以推動醫療衛生服務高質量發展為主題，以提高供給質量為主攻方向，中西醫并重，加強全面質量安全管理，促進優質醫療資源擴容和區域均衡布局，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。利用3年時間，樹牢質量安全意識和完善管理體系，筑牢基礎醫療質量和提升管理水平，抓牢醫療資源配置和實現服務均衡性，逐步構建符合區情的政府監管、機構自治、行業參與、社會監督的醫療質量安全管理多元共治機制，進一步鞏固基礎醫療質量安全管理，提升醫療質量安全管理精細化、科學化、規范化程度，提升重大疾病診療能力和醫療質量安全水平，持續改善人民群眾對醫療服務的滿意度。

二、行動范圍

全區二級以上醫療機構。

三、組織管理

自治區衛生健康委負責本轄區具體工作方案的制定和落實，指導轄區內醫療機構及相關組織、單位落實相關工作要求和監管責任，及時總結經驗并加強宣傳交流。

自治區級各專業質控中心負責制訂本專業質量安全改進工作計劃并組織實施；監測、分析本專業醫療質量安全情況，研究提出醫療質量安全改進目標和質控工作改進目標，加強質量安全改進策略研究，為行政部門管理工作提供技術支撐。其他各級質控組織按照分工落實工作。

各級各類醫療機構是行動的責任主體，醫療機構主要負責人是第一責任人。醫療機構要按照本實施方案和轄區具體方案要求，強化醫療質量安全主體責任，完善醫療質量安全管理體系，落實各項具體工作任務，強化人員教育，培育質量安全文化，提升醫療質量安全水平。

四、工作任務

（一）加強基礎質量安全管理，夯實結構質量

1.健全醫療質量管理組織體系。醫療機構要進一步健全院、科兩級醫療質量安全管理體系，按要求成立由醫療機構主要負責人擔任主任的醫療質量管理委員會，指定或者成立專門部門具體負責醫療質量安全日常管理工作。各業務科室成立由主要負責人擔任組長的醫療質量管理工作小組，指定專人負責日常具體工作。各級質量管理組織要明確并嚴格落實工作職責。

2.完善質量安全管理制度。醫療機構要嚴格按照《醫療質量管理辦法》等法律法規要求，建立健全本機構各項質量安全管理制度，強化重點環節和重點領域的日常管理，結合本機構實際，完善并嚴格落實18項醫療質量安全核心制度，執行感染預防和控制制度，細化操作規程。開展針對醫療質量安全核心制度為重點的全員培訓工作。

3.優化質量安全工作機制。醫療機構主要負責人每月要召開醫療質量管理委員會專題會議，研究部署醫療質量安全工作。建立院周會反饋質量安全工作機制，創辦質量安全月刊，督促指導各部門、各科室精準開展醫療質量安全改進工作。各部門、各臨床科室及醫技科室主要負責人每月要召開專門會議，研究制定本部門、本科室醫療質量安全工作細則。醫療質量安全管理委員會要定期開展監督檢查，有效地進行自控和互控，實施環節和終末醫療質量全面監控管理。

4.加強醫務人員管理。醫療機構要國家有關規定強化醫師、護士及醫技人員準入和執業管理，按要求完成醫師、護士電子化注冊，規范醫師多點執業和定期考核，以臨床診療指南、技術規范、操作規程等為重點，對全體醫務人員加強基本理論、基本知識、基本技能培訓及考核，有計劃、有步驟地組織醫務人員外出培訓和進修，不斷提升醫務人員的醫療服務水平。

5.強化藥品器械管理。醫療機構要依法依規確定本機構藥品器械供應目錄并及時完善更新，加強重點監控合理用藥藥品、抗微生物藥物、抗腫瘤藥物以及放射影像設備、植入類器械等常用設備器械的管理，建立相應管理制度及流程，做好藥品、器械不良反應的監測報告及上報工作，對不良反應多且安全隱患突出的藥品器械要及時依法依規清退出供應目錄。定期開展放射影像設備的巡檢、保養等日常性維護工作，并做好巡檢記錄。至少每年1次完成放射影像設備計量檢定及安裝場所和設備性能檢測，要求放射影像設備合格率100%。

6.規范醫療技術管理。醫療機構要全面梳理本機構醫療技術臨床應用情況，以限制類技術、內鏡和介入技術等為重點加強質量安全管理，強化新技術、新項目機構內準入管理，完善技術授權和動態管理等相應的管理制度及工作流程，在保障醫療質量安全的基礎上，加強新技術臨床應用和適宜技術推廣，嚴禁臨床使用禁止類醫療技術。中醫醫療技術操作要嚴格按照《中醫醫療技術相關性感染預防與控制指南（試行）》要求，嚴格落實感控管理各項要求。

7.提升急診質量。提升院前醫療急救能力水平，強化院前醫療急救與院內急診的無縫銜接機制，暢通院前醫療急救與院內急診信息，強化預檢分診，加強急診分級分區救治，暢通急診綠色通道，完善急危重癥患者，特別是心血管疾病、多發性創傷、心臟驟停等急危重癥患者的多學科協作救治機制，提升患者救治效果。對急診工作人員定期開展急救專業培訓及演練，提升工作人員對急診患者的識別及處置能力。

8.改善門診醫療質量。落實《醫療機構門診質量管理暫行規定》，醫療機構要嚴格執行首診負責制，合理安排配備門診醫務人員，優化門診診療工作流程，做好號源匹配和投放工作，優化門診疑難病例會診和多學科門診診療服務，加強門診手術、門診化療、門診輸液等門診服務的質量安全管理，并把門診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。

9.提高日間醫療質量。落實《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》，醫療機構要進一步完善日間醫療質量管理組織體系，加強日間醫療病種和技術管理，強化日間醫療科室和醫師審核授權管理，不斷擴充日間醫療服務范圍，提升日間醫療服務供給能力。加強日間醫療患者評估和隨訪，及時發現患者病情變化并予以干預，保障日間醫療患者安全。到2025年末，日間手術占擇期手術的比例進一步提升。

10.保障手術質量安全。醫療機構要嚴格落實《醫療機構手術分級管理辦法》，根據醫療機構的功能定位、醫療服務能力水平和診療科目制定分級管理目錄，對手術醫生授權實施動態管理。全面加強手術患者術前評估、麻醉評估，落實術前討論制度，準確把握手術適應證和禁忌證，科學制訂手術方案。嚴格落實手術安全核查制度，強化圍手術期管理。落實手術質量安全提升行動，降低手術并發癥、麻醉并發癥、圍手術期死亡等負性事件發生率，及時發現和消除手術質量安全隱患。到2025年末，三級醫院手術患者住院死亡率明顯下降，非計劃重返手術室再手術率不高于1.8‰，住院患者手術后獲得性指標發生率不高于7.5‰，全面落實四級手術前多學科討論制度。

11.提高患者隨訪質量。各醫療機構要積極開展患者隨訪工作，使患者的繼續治療、康復等得到科學、專業、便捷的技術服務和指導。醫療機構要根據不同疾病特點及診療規律，明確隨訪時間、頻次、形式和內容等，安排專門人員進行隨訪并準確記錄，為有需要的患者提供出院后連續、安全的延伸性醫療服務，包括主動預約就診、預約住院服務等。重點加強四級手術、惡性腫瘤患者的隨訪管理，重點關注患者出院后發生并發癥、非預期再入院治療和不良轉歸等情況。

12.優化要素配置和運行機制。醫療機構要進一步強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，以多學科協作（MDT）為基礎，建立疑難病和專病多學科MDT門診團隊，探索專病中心建設，為患者提供重大疾病診療一站式服務。落實“破壁”行動，聚焦心、腦血管疾病，惡性腫瘤等發病率高、嚴重危害人民群眾健康的重大疾病，開展專病診療模式。到2025年末，在冠心病、腦卒中、乳腺癌、肺癌、結直腸癌等專病的診療模式和組織形式上有創新性突破。全區急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率提升至80%；全區急性腦梗死再灌注治療率提升至45%。

（二）強化關鍵環節和行為管理，提高過程質量

13.嚴格規范日常診療行為。醫療機構和醫務人員要嚴格遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作。應用臨床路徑和單病種質量管理與控制工具，規范診療行為、控制醫療成本。定期開展培訓，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，掌握各類檢查、治療的適應證，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

14.全面加強患者評估。醫療機構要在住院當日、圍手術（治療）期、特殊檢查治療前（后）、出院前等關鍵時間節點強化患者評估，重點加強VTE、心理、營養等評估，規范評估流程、掌握評估策略、使用評估工具，提高評估的科學性、準確性；密切監測患者病情變化及心理狀態，并及時進行再評估，根據評估情況科學調整診療方案，保障診療措施的及時性、規范性。

15.提升三級查房質量。嚴格落實三級查房制度，保障臨床科室對患者的查房頻次、形式和內容符合規定；倡導醫療、護理、藥事、中醫聯合查房，及時掌握患者病情變化，針對性調整診療方案。對四級手術患者和疑難危重患者要進行重點查房，推行多學科聯合查房。

16.提升合理用藥水平。規范醫師處方行為，按照安全、有效、經濟、適宜的合理用藥原則開具處方。推行臨床藥師制，發揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監護等合理用藥管理方面的作用。強化合理用藥教育與培訓，對不合理用藥行為及時采取干預措施。在兒科等重點科室配備駐科藥師，參與藥物治療管理。

17.提高檢查檢驗質量。落實《關于進一步規范醫療行為促進合理醫療檢查的指導意見》，建立健全覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，重點關注即時檢驗（POCT）質量管理，配合做好室間質量評價工作，充分發揮質量管理對于推進醫療機構檢查檢驗結果互認的重要作用。進一步優化危急值項目管理目錄和識別機制，強化危急值報告的及時性、準確性。

18.加強病歷質量管理。以提升病歷內涵質量和病案首頁數據填寫質量為核心任務，提升病歷客觀、真實、準確、及時、完整、規范水平，更好體現臨床診療和思維過程。加強編碼管理和病歷質量培訓，規范病歷書寫。以首次病程、上級醫師查房、手術記錄、階段小結、出院小結等反映診療計劃和關鍵過程的病歷內容為重點強化管理，提升醫療質量安全意識和水平。推行門（急）診結構化病歷，提高門（急）診病歷記錄規范性和完整性，提高門（急）診電子病歷使用比例。加強電子病歷系統應用水平，三級醫院要達到分級評價4級以上，二級醫院要達到分級評價3級以上。落實病歷內涵質量提升行動，到2025年末，病案首頁主要診斷編碼正確率不低于90%，病歷記錄完整性和及時性進一步提高，

19.加強會診管理。進一步完善會診制度，明確各類會診的具體流程，根據患者病情輕重緩急確定不同類型會診到達時限。加強會診人員資質管理，統一會診單格式及填寫規范，規范會診行為，追蹤會診意見執行情況和執行效果。同時，加強中醫、營養、康復、精神、檢驗、病理、影像、藥學等科室的多學科會診參與度，充分發揮營養和康復治療對提升治療效果的積極作用。落實《醫師外出會診管理暫行規定》，明確院際會診的人員資質、會診流程等要求，保證院際會診質量，流程符合規范。

20.提高急難危重救治效果。醫療機構要進一步優化綠色通道管理，做好急難危重患者分類，完善搶救資源配置與緊急調配機制，保障各單元搶救設備和藥品完好率達100%，確保急危重患者優先救治，加強危急值處置管理，提高危急值處置的及時性、規范性。進一步落實急危重患者搶救制度和疑難病例討論制度，提高重癥患者救治技術能力。

21.強化患者安全管理。醫療機構要進一步提升醫務人員患者安全意識和對醫療質量（安全）不良事件的識別能力，強化醫療質量（安全）不良事件的主動報告，定期對患者醫療質量（安全）不良事件發生情況進行分析，查找存在的共性問題和薄弱環節，開展系統性改進工作。落實患者安全專項行動，醫療機構開展全員參與覆蓋診療服務、基礎設施、應急處置全過程的安全隱患排查行動，優化應急預案并加強演練。強化非懲罰性報告機制，提高識別能力，優化報告途徑，鼓勵醫務人員報告不良事件，塑造良好的質量安全氛圍。到2025年末，每百出院人次主動報告不良事件年均大于2.5例次。

22.提供優質護理。醫療機構要持續擴大優質護理服務覆蓋面，落實護理核心制度，做實責任制整體護理，夯實基礎護理質量，實現優質護理服務擴面提質。扎實做好住院患者的基礎護理及健康教育，根據患者的護理級別、病情和生活自理能力情況等提供及時必要的醫學照顧，基礎護理落實率達100%，健康教育覆蓋率100%。充分發揮護理質控中心作用，完善護理質量監測與反饋，基于循證基礎和臨床需求開展持續改進工作，提高護理同質化水平。

（三）織密質量管理網絡，完善工作機制

23.健全質控體系和工作機制。衛生健康行政部門要規范本級質控中心的建設和管理，落實“織網”行動各項工作要求，積極對照國家級質控中心設置情況，到2025年末，自治區級質量控制中心要達到60個，中醫專業國家級質控中心不少于10個，每個地州根據需要至少成立30個地州級質量控制中心，原則上應覆蓋住院、日間、門（急）診等全診療人群。其中，心血管疾病、神經系統疾病、腫瘤、麻醉、重癥、藥事、院感、護理等專業質控中心實現地州全覆蓋。各級衛生健康主管部門要強化對本級質控中心指導考核，上級質控中心要強化對下級質量控制中心的指導，根據需要逐步擴大質控工作覆蓋范圍，提高質控中心工作的規范化、科學化、專業化水平，將部分重點專業質控中心延伸至縣區。各級質控中心應當每季度召開至少1次本中心專家委員會（組）、亞專業質控專家組工作會議，討論本專業質控工作計劃、技術方案和重要事項，落實質控中心工作任務；研究質控體系建設運行、推進質量安全提升行動計劃等相關工作。

各級質控中心應當制定本專業質控工作規劃和年度工作計劃并組織實施，按要求及時向本級衛生健康行政部門和上級本專業質控中心上報年度工作計劃和工作總結。

24.加強質量安全信息公開。自治區衛生健康委建立轄區內醫療機構質量安全排名、通報和信息公開制度，自治區醫管中心負責做好相關數據的統一收集、匯總、分析和評價工作。各級質控中心圍繞本專業年度質量安全情況進行監測、分析和反饋，為此項工作提供技術支撐。

25.完善“以質為先”的績效管理機制。醫療機構要將醫療質量管理情況作為績效考核的重要依據，探索建立以醫療質量安全為導向的績效分配機制。將科室醫療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優的重要指標；將科室和醫務人員醫療質量管理情況作為醫師定期考核、晉升的重要依據。引導臨床科室不斷提升醫療質量與安全，增強服務意識和責任意識，促進醫院綜合品質的有效提升。

26.強化目標導向，優化改進工作機制。衛生健康行政部門要指導質控組織和醫療機構聚焦年度國家醫療質量安全改進目標、各專業質控工作改進目標和患者安全目標，合理細化本地區、本機構改進目標并確定目標改進幅度，把推動目標實現作為年度質量安全管理工作重點，創新工作機制和方式方法，以點帶面提升質量安全水平。

27.充分發揮考核評估指揮棒作用。衛生健康行政部門要充分發揮醫院評審、公立醫院績效考核、公立醫院高質量發展評價、醫聯體績效考核、臨床?？圃u估、單病種質量評估等工作的指揮棒作用，將醫療質量管理情況作為考核工作的重要內容督促指導醫療機構落實相關政策要求。

自治區衛生健康委對自治區級質控中心建立年度考核制度，地（州、市）級及以下質控中心的考核工作由本級衛生健康行政部門統籌管理。

28.加強中醫藥質控。醫療機構應將中醫醫療技術應用、中藥合理使用等，納入醫療質量管理。各級中醫藥主管部門應加強中醫藥質控機構設置和建設，加大中醫診療技術規范的修訂和完善。

五、工作安排

（一）啟動階段（2023年6月30日至7月15日）

自治區衛生健康委制定《自治區落實全面提升醫療質量行動計劃（2023-2025年）工作方案》，報國家衛生健康委和國家中醫藥局備案，并立即安排部署本轄區實施方案相關工作。各地（州、市）衛生健康行政部門和自治區級直屬直管醫療機構制定實施方案，明確重點工作任務和指標，報自治區衛生健康委。

（二）實施階段（2023年7月—2025年9月）

各級衛生健康行政部門按年度開展行動工作部署和工作總結。各地按照本計劃分別落實工作，加強指導評估，及時解決共性問題。各地（州、市）衛生健康行政部門和自治區級直屬直管醫療機構及時發掘先進做法和典型經驗，將具體舉措和取得成效形成文字材料，篇幅不宜過長，每月25日前將材料報送自治區醫管中心，自治區衛生健康委遴選典型案例并進行宣傳推廣。各地（州、市）衛生健康行政部門每季度對照實施方案逐條梳理工作推進情況，形成書面材料報送自治區衛生健康委。

（三）評估總結（2025年10月-12月）

自治區衛生健康委對全區質量安全提升工作進行全面總結評估，提煉質量安全提升工作經驗，通報巡查發現的典型案例，加強行動計劃和工作成效宣傳，營造良好輿論氛圍，對于工作中發掘的先進做法和典型經驗，組織宣傳推廣，推動形成制度性安排。

六、工作要求

（一）加強組織領導。各地、各單位要充分認識開展全面提升醫療質量行動計劃的重要意義，以對人民健康高度負責任的態度抓好工作落實。衛生健康行政部門負責同志要親自抓，細化政策措施，明確責任分工，層層壓實責任，推進工作有序開展。醫療機構主要負責人要親自研究、靠前領導，落實落細各項工作，強化基礎醫療安全管理，加強醫療質量安全日常監測、分析和反饋，推動行動順利開展。

（二）做好政策協同。各級衛生健康行政部門要對照法律法規、部門規章和有關文件等要求制定完善配套文件，指導醫療機構建立健全相關制度規范并加強日常監管。充分利用醫院評審、績效考核、?？圃u估等工作抓手，將醫療質量安全提升工作落實落細，推動醫療質量安全持續改進。

（三）強化科學管理。各級衛生健康行政部門、質控組織和醫療機構要密切關注醫療質量安全管理領域前沿進展，吸納國內外先進管理經驗和方法，加強醫療質量安全管理相關學習培訓，推廣單病種管理、全面質量管理等醫療質量管理工具，提升質量安全管理科學化程度和管理效能。

（四）加強宣傳引導。各級衛生健康行政部門、委直屬直管醫療機構要注重從多維度、多層面挖掘行動落實先進典型，充分利用行業主流媒體和短視頻、公眾號等網絡新媒體多種形式進行宣傳推廣，營造良好氛圍。自治區衛生健康委要遴選具有代表意義的典型案例予以通報表揚，充分調動醫療機構參與行動的積極性。

（五）建立長效機制。自治區衛生健康委要在行動期間不斷總結經驗，進一步鞏固全行業質量安全意識和“以病人為中心”服務理念，增強各方參與醫療質量安全管理的意愿，進一步提升行業社會認可度，完善政府監管、機構自治、行業自律、社會監督的醫療質量安全管理多元良性共治長效機制。

附件：全區行動效果監測指標體系

附件

全區行動效果監測指標體系