各市（州）醫療保障局、衛生健康委，蘭州新區民政司法和社會保障局、衛生健康委，甘肅礦區人力資源和社會保障局、衛生健康委：
根據國家醫保局、國家衛生健康委《關于開展醫保定點醫療機構規范使用醫?；鹦袨閷ｍ椫卫砉ぷ鞯耐ㄖ罚ㄡt保函〔2020〕9號）要求，按照《甘肅省醫療保障局關于印發2020年甘肅省開展嚴厲查處醫療機構和經辦機構套取騙取醫保基金行為專項治理工作實施方案的通知》（甘醫保函〔2020〕62號），現就認真做好專項治理工作提出如下要求，請抓好貫徹落實。
一、基本原則
（一）全面覆蓋。一是覆蓋全省所有醫保定點醫療機構；二是覆蓋2018年1月1日以來，納入基本醫療保險基金支付范圍的所有醫療服務行為和醫療費用。
（二）突出重點。針對不同類型醫療機構及其診療服務行為，突出治理重點，分別治理。對于公立醫療機構重點治理違規收費、重復收費、超醫保支付范圍、無指征診療、套餐式診療、高套病種、將臨床實驗項目違規納入醫保報銷等行為；對于非公立醫療機構重點治理虛假結算、人證不符、誘導住院、無指征住院等行為。
（三）分類處理。對于自查整改期限結束前，主動足額退回違法違規所得，全部整改到位的定點醫療機構，可依法依規從輕、減輕或免于處罰。自查整改期限結束后，在抽查復查或飛行檢查中，發現定點醫療機構自查整改不力，未按時足額退回違法違規所得，或仍然存在違法違規使用醫保基金的行為，要依法依規從重處罰，并公開曝光。
二、治理內容
（一）不合理收費問題。將收費診療項目分解成多個項目收費；將已有明確項目內涵的診療項目重復計費；超出規定的收費標準收費；未批準納入醫保支付的自創醫療服務按醫保價格項目收費；各套餐項目之間重復收費；高套病種（病組）結算等。
（二）串換項目（藥品）問題。將目錄外藥品、診療項目、醫用耗材串換為目錄內收費；將低價藥品、診療項目、醫用耗材套用高價收費等。
（三）不規范診療問題。將患者的住院診療過程分解成二次及以上住院治療；收治明顯未達到住院指征的患者入院治療；超醫保目錄支付限定范圍使用藥品或醫用耗材納入醫保結算的。
（四）虛構服務問題。偽造、變造、虛構醫療服務結算；偽造患者信息結算；掛名住院；偽造、變造財務憑證與進銷存票據結算等。
（五）其他違法違規問題。開展與自身資質不符的診療服務并納入醫保結算；將藥物臨床試驗項目違規納入醫保結算；私自為未獲得定點資格的醫療機構轉接醫保網絡結算等。
三、時間安排
（一）制定工作方案。各市州醫保局根據省醫保局前期下發的《關于印發2020年甘肅省開展嚴厲查處醫療機構和經辦機構套取騙取醫?；鹦袨閷ｍ椫卫砉ぷ鲗嵤┓桨傅耐ㄖ罚ǜ梳t保函〔2020〕62號），結合本次《通知》要求，會同當地衛健委制定專項治理工作具體方案，并于7月15日前同時報省醫保局和省衛健委備案。
（二）開展自查自糾。各統籌地區醫保部門和衛生健康部門組織統籌區內定點醫療機構全面開展自查整改工作，各定點醫療機構要對照治理內容逐項自查整改，深入剖析違法違規問題，明確整改措施、完成時限和責任人，前期已開展自查的定點醫療機構，應繼續深入自查自糾，于9月底前完成自查，將自查整改情況報當地醫保部門和衛生健康部門，并于自查整改結束前將違法違規所得足額退回。
（三）開展抽查復查。各統籌區醫保部門聯合衛生健康部門結合本統籌區定點醫療機構自查整改情況，合理安排開展抽查復查，原則上實現對統籌區內所有定點醫療機構全覆蓋。對自查不徹底，問題暴露不充分、整改不到位的定點醫療機構要從嚴處理，并于10月底前將專項治理工作總結報省醫療保障局和省衛生健康委。省醫保局將聯合省衛生健康委適時對各地開展自查整改情況進行抽查。
（四）開展飛行檢查。國家醫保局和國家衛生健康委將適時組織開展覆蓋全國所有省份的飛行檢查。各市州醫保局和衛生健康委要積極配合國家飛行檢查，按要求提供有關資料，依法依規做好后續處理工作。
四、工作要求
（一）提高站位，抓好整改落實。醫療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護基金安全作為首要任務。各級醫保部門和衛生健康部門要切實增強政治意識、提高政治站位，加強組織領導，明確時間節點，確保按時保質完成專項治理工作任務。
（二）舉一反三，全面排查整改。各市州醫保局和衛生健康委要堅持問題導向，針對統籌區內醫療機構自查發現的問題，舉一反三，全面查堵漏洞，督促整改落實；要制定規范使用醫?；鸬男袨闃藴?，對于違法違規行為，依法依規分類處置；要結合基金監管新形勢、新任務和新要求，及時調整工作思路，創新工作舉措，加強風險防控，切實將醫?；鸨O管工作抓實抓細。
（三）建章立制，加強內部管理。定點醫療機構要強化行為自律，總結提煉好的做法，形成機構內部加強醫保管理的長效機制。要健全院內醫保管理制度，完善崗位職責、風險防控和責任追究等相關制度，實行醫保工作院長負責制；要建立追責機制，對于發生欺詐騙保行為的醫護人員，在晉升聘崗、評選評優、績效考核等方面實行一票否決；要加強醫保辦公室能力建設，規范藥品及耗材進銷存管理和財務管理，主動適應醫?；鸨O管工作需要；要利用每年“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月，開展多種形式的宣傳教育。
（四）加強協同，形成監管合力。各市州、縣（市，區）醫保局、衛生健康委要加強溝通協調，共同督促指導定點醫療機構加強自查整改；發現涉及其他領域的違法違規問題線索，要及時主動通報移交公安、市場監管等相關部門，積極探索建立一案多查、一案多處的工作機制，努力形成監管合力。對于違法違規行為性質惡劣、情節嚴重的公立醫療機構，可將相關問題線索移交同級紀檢監察機關，按規定追究醫療機構領導班子及有關責任人的責任。
（五）建立信息報送制度。各市州醫療保障部門要建立專項治理信息報送機制，會同當地衛生健康部門于7月起，每月報送專項治理推進情況及案件查處情況。對于重要情況、典型案件（須附處罰決定書），以及移交司法機關的案件和可能引起輿論關注的重大醫?；鸢讣?，要堅持要情報告制度。同時，及時總結工作成效，提煉推廣典型經驗。