?? 為深入貫徹落實國家、自治區(qū)關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管工作的決策部署，進一步推動醫(yī)保基金管理突出問題專項整治工作走深走實，日喀則市醫(yī)保局聚焦重點領(lǐng)域，創(chuàng)新監(jiān)管方式，通過組織開展市級專項檢查、強化智能監(jiān)控應(yīng)用、高效處理舉報線索等舉措，切實維護我市醫(yī)保基金安全。
??? 深入開展市級專項檢查，精準打擊違規(guī)行為。重點圍繞腫瘤、口腔、內(nèi)分泌、高值醫(yī)用耗材等基金使用集中、風險突出的領(lǐng)域，組織精銳力量并引入第三方專業(yè)力量的方式開展專項檢查。檢查人員通過深入調(diào)閱病歷記錄、詳細核對費用清單、嚴格審查藥品耗材“進銷存”臺賬，并與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進行精準比對，全方位核查診療行為的規(guī)范性、收費項目的合理性以及購銷存數(shù)據(jù)的真實性。截至目前，已完成對19家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、78家定點醫(yī)藥機構(gòu)的現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)的疑點問題正在進一步核實認定，以強有力監(jiān)管規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。
??? 充分運用智能監(jiān)控系統(tǒng)，提升非現(xiàn)場監(jiān)管效能。積極運用醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機構(gòu)的診療服務(wù)及費用結(jié)算情況進行全天候、全流程的實時動態(tài)監(jiān)控。通過系統(tǒng)設(shè)定規(guī)則，實現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后追溯，精準篩查疑似過度診療、分解住院、違規(guī)用藥、超限用藥等不合理行為，極大提升了監(jiān)管的精準度和效率。截至目前，已通過智能審核系統(tǒng)對232家定點醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)費用實施拒付，追回違規(guī)使用基金82.54萬元，標志著我市基金監(jiān)管正從傳統(tǒng)的“人工篩查”向現(xiàn)代化的“智能預(yù)警”加速轉(zhuǎn)變。
??? 暢通投訴舉報渠道，構(gòu)建社會共治格局。高度重視社會監(jiān)督力量，持續(xù)暢通電話、信函等各類舉報渠道，建立高效的線索處理機制。對上級轉(zhuǎn)辦、群眾來信來訪等渠道接收的投訴舉報線索，均嚴格按照程序限期核查、反饋結(jié)果。近期，按期辦結(jié)舉報線索2起，查實后成功追回違規(guī)使用醫(yī)保基金14.94萬元，確保了群眾反映的問題“件件有著落、事事有回音”。
??? 下一步，市醫(yī)保局將持續(xù)加大監(jiān)管力度，深化部門聯(lián)動，不斷完善“線上+線下”一體化的基金監(jiān)管體系，堅決守住基金安全底線，保障醫(yī)保制度健康可持續(xù)運行。