一、政策背景
隨著人口老齡化進程不斷加快，居民生活方式、生態環境等對健康的影響逐步顯現，慢性病發病、患病和死亡人數不斷增多，群眾慢性病疾病負擔日益沉重。據統計，我國慢性非傳染性疾病導致的死亡占總死亡的85%左右，導致的疾病費用負擔超過疾病總負擔的70%，社會各界對方便就醫配藥、減輕個人慢性病醫藥費用負擔的呼聲日趨強烈。2016年，習近平總書記在全國衛生與健康大會上，提出以人民為中心的“健康中國”建設理念，努力為人民群眾提供全生命周期的衛生與健康服務；對慢性病，要以高血壓、糖尿病等為突破口，加強綜合防控，強化早期篩查和早期發現，推進早診早治工作，推進疾病治療向健康管理轉變。鑒于大部分慢性病以門診治療為主，加強居民慢性病門診保障力度成為當務之急。過去，我省城鄉居民醫保制度重點保障的是居民大病住院。2009年開始，居民醫保保障范圍從住院向門診延伸，建立醫保門診統籌制度。但是，與職工醫保相比，居民醫保門診保障水平仍然偏低，全省職工醫保門診平均報銷比例60%，居民醫保只有40%左右，區域之間差異較大，最高的達到70%，最低的只有10%。為此，不少參保居民選擇住院來解決醫保報銷問題，不但擠占了醫院住院床位，還造成了醫療資源的浪費。近年來，我省積極探索建立城鄉居民慢性病特殊（規定）病種門診保障政策。但是，各地做法不一致：一是慢病政策碎片化。部分市單建門診慢性病規定病種政策，部分市歸入門診特殊（規定）病種范圍。二是病種范圍不統一。各市門診特殊（規定）病種、慢性病病種數量、內涵各不相同。三是藥店報銷不一致。部分市城鄉居民醫保參保人員不能在藥店刷卡結算。四是治療范圍不健全，部分市設置了慢性病認定標準或醫保用藥范圍。為此，經過多部門協商、組織專家論證、向社會廣泛征求意見，我們制定了建立健全城鄉居民醫保慢性病門診保障制度指導意見。
二、政策框架
（一）指導思想
高舉習近平新時代中國特色社會主義思想偉大旗幟，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，堅持以人民為中心，按照2019年國務院政府工作報告關于“把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫保報銷”統一部署，落細落實省政府醫保領域相關民生實事要求，查補城鄉居民醫保門診制度短板，完善城鄉居民醫保服務網絡，方便城鄉居民慢性病患者配藥取藥，提升群眾醫療保障獲得感、幸福感、安全感。
（二）工作目標
2019年，建立全省統一的城鄉居民醫保慢性病門診保障制度，慢性病病種數量不少于12種。城鄉居民參保人員可憑定點醫療機構外配處方或互聯網醫院電子處方到參保所在統籌區指定的醫保定點零售藥店刷卡購買慢性病病種相關藥品。全面建立和運行醫保慢性病藥品第三方配送服務機制。
（三）政策內容
根據省政府民生實事要求，按照省市共建、同步推進的思路，建立全省統一的城鄉居民醫保慢性病門診保障制度，具體包括6個方面：
1.覆蓋范圍。
截止2019年4月底，全省城鄉居民醫保參保人員3014萬人，職工醫保參保人員2297萬人。與職工醫保相比，居民醫保門診保障水平偏低，區域之間差異較大。為此，慢性病門診保障制度主要覆蓋全省城鄉居民醫保參保人員。
2.病種范圍。
針對我省慢性病特點，確定城鄉居民醫保門診慢性病病種范圍，會同省衛生健康委統一慢性病疾病內涵、疾病名稱、疾病編碼。
（1）確定慢性病疾病范圍。采用“12+”模式，結合我省慢性病疾病譜，省里確定12種常見慢性病；各設區市在省定基礎上，可自行增補若干常見慢性病，報省局備案后實施。通過組織各設區市摸底調查，結合各地慢性病特點，上報20個常見病種。全省按照投票高低確定12種，包括：高血壓、糖尿病、肺結核、冠心病、支氣管哮喘、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺病、慢性肝病、帕金森病、類風濕關節炎、阿爾茨海默病、精神分裂癥（情感性精神病）。
（2）統一慢性病疾病編碼。慢性病疾病編碼按照省衛生健康委發布的疾病分類代碼執行。為規范臨床診斷，省定12種慢性病疾病編碼范圍（診斷標準）由省衛生健康委組織專家論證確定。各設區市自行增補慢性病的，可根據本地臨床診斷實際確定。
3.治療范圍。??
（1）按照基本醫保藥品目錄，確定全省統一的醫保慢性病常用藥品范圍。各設區市自行增補的慢性病病種相關藥品范圍，由各設區市自行確定，并報省里備案。
（2）鑒于目前部分市縣三級醫療機構慢性病門診城鄉居民不能報銷，群眾反響比較強烈。經調研和征求意見，將慢性病門診治療擴大到所有醫保定點醫療機構。推進慢性病門診保障制度與家庭醫生簽約服務相結合，促進“基層首診、分級診療、雙向轉診、急慢分治”。
4.配藥管理。
（1）城鄉居民醫保參保人員可憑定點醫療機構外配處方或浙江省互聯網醫院平臺電子處方到當地指定定點零售連鎖藥店購藥。省內醫保定點的零售連鎖藥店，統一納入城鄉居民醫保慢性病門診服務指定藥店范圍。
（2）放寬慢性病門診配藥時限，根據病情需要，可將慢性病一次處方醫保用藥量從4周延長到12周。
（3）各設區市允許各級醫保定點醫療機構和指定藥店都可報銷城鄉居民醫保慢性病門診相關藥品費用。
（4）指定藥店購買相關慢性病藥品必須為省藥械采購平臺范圍內醫保藥品，執行省局統一確定的醫保支付標準。
5.保障水平。
適當提高城鄉居民醫保慢性病門診保障待遇，合理設置門診起付線、報銷比例和封頂線，確保城鄉居民獲得感、醫保基金可持續。
（1）為確保城鄉居民獲得感，在保證基金可承受前提下，適當提高基層門診報銷比例。基層門診慢病醫療報銷比例不低于60%，其中，肺結核門診報銷比例不低于70%。基層設置起付線的，原則上不高于300元，實行按年累計計算（包括醫院和藥店）。二級、三級醫療機構城鄉居民醫保慢病門診待遇水平，由各設區市結合基金承受能力確定。
（2）考慮到目前已經全面推開異地聯網結算，經調研和征求意見，這次政策調整明確城鄉居民長期異地居住人員慢性病可在居住地指定定點醫療機構門診就醫。同時，通過異地聯網結算平臺，加強長期異地居住人員門診費用監管。
（3）指定藥店城鄉居民醫保慢性病門診保障待遇可參照二級醫療機構執行。
6.藥品配送。
按照“保覆蓋、保供應、保配送”的要求，通過公開談判，選擇若干家全省性醫藥連鎖藥店集團作為第三方配送服務方。保覆蓋，要求每家集團在每個縣市區至少有1個門店；保供應，要求每家集團在省集中采購平臺慢性病藥品范圍內梳理出能提供覆蓋12種慢性病的常用藥品清單，并向社會公布，確保能提供清單范圍內醫保慢性病藥品所有藥品；保配送，要求每家集團在每個縣市區至少有1個門店能提供藥品配送上門服務。在“保覆蓋、保供應、保配送”框架下，待文件出臺后，省局和各家集團統一簽訂框架合作協議；各統籌區按照協議要求，對提供配送服務的門店開展患者滿意度、送藥時效性、配送安全、配送員資質等方面監管。