為確保西疇縣《縣域內城鄉居民基本醫療保險資金按人頭打包付費實施方案》順利實施，便于對城鄉居民基本醫療保險按人頭打包付費制政策的知曉以及醫聯體內成員機構進一步了解和把握政策，特作如下解讀：
一、總體要求
按照國家和省、州的決策部署，緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革目標，立足經濟社會和醫藥衛生事業發展實際，以保基本、強基層和公平可及、群眾受益為出發點，以醫聯體為載體，建立和完善醫保支付機制和利益調控機制，推動分級診療制度和家庭醫生簽約服務制度建設，提高醫保基金使用效率，切實保障廣大參保群眾基本醫療權益。根據《云南省醫療保障局 云南省財政廳 云南省衛生健康委員會 云南省人力資源和社會保障廳關于印發開展縣域內城鄉居民基本醫療保障資金按人頭打包付費試點工作的指導意見的通知》（云醫保〔2019〕35號）和《文山州縣域內城鄉居民基本醫療保險資金按人頭打包付費試點工作實施方案》（文醫保發〔2019〕49號）的要求。按照玉榮副州長在全州縣域內城鄉居民醫保資金打包付費改革暨醫聯體建設現場（培訓）會上的講話精神，明確了開展縣域內醫保資金打包付費改革和醫聯體建設是推動落實大健康大衛生理念的重要探索。醫保資金打包支付給醫聯體，有利于激勵醫聯體內醫療機構破除逐利機制，由原來“花醫保的錢”變為“花自己的錢”，由原來的“做大收入”轉向“合理控費”，引導醫療機構貫徹“能吃藥不打針，能門診不住院”的醫療原則，將更多精力和資金用于疾病預防、健康管理。推進縣域內醫保資金打包付費改革和醫聯體建設的初衷，就是要通過建立利益和責任聯合體，整合縣域內醫療衛生資源，強化縣級醫院的帶動作用，優化資源配置，把優質醫療衛生服務資源延伸到基層，提升基層醫療衛生服務能力，促使醫聯體內各級醫療衛生機構共同努力、主動控費，促進醫保資金可持續運行。
二、醫聯體組建說明
《方案》是在參照試點縣方案的基礎上，建立醫療聯合體。由于西疇縣中醫醫院機構性質仍然是鄉鎮中心衛生院級別，不具備醫聯體牽頭的能力，州局建議西疇只需建立一個以縣醫院牽頭，與各鄉鎮衛生院及其覆蓋的村衛生室組建醫療聯合體具體實施。
三、實施的具體內容
（一）醫保資金分配和支付方法
1.打包標準。以州級下達的總額資金為分配基數（未下達指標前，按預算核定），綜合考慮醫聯體的服務能力、歷年基金使用、醫療費用合理增長等情況，科學合理測定城鄉居民醫保資金打包付費總額指標，打包付費總額中包含醫聯體開展家庭醫生簽約服務應由醫保基金支付的費用。未加入醫聯體的單體醫療機構的費用總額在州級下達的城鄉居民基本醫保資金總額中核算。
2.資金撥付。縣醫療保障局按照“年初包干、按季預撥、年終結算”的方法，每年前三季度按季度月初開始將年度打包資金總額度30%的資金預撥到醫聯體牽頭單位的醫療機構，最后一季度的資金根據年底考核情況進行結算。
3.支付范圍。醫聯體城鄉居民醫保資金打包付費支付范圍包括：門診（普通門診、特慢病門診）、住院、生育分娩、光明工程、家庭醫生簽約服務等費用。醫聯體牽頭單位應當研究制定分配方案，實行“按月或季度撥付，半年和年度清算”的內部分配方式，將醫保基金支付費用及時撥付給醫聯體內各定點醫療機構。
4.加強基層資金保障。醫聯體牽頭單位應充分考慮參保居民就近就醫的需求，村級門診資金分配占比原則上不應低于醫聯體內普通門診基金分配總額的25%。
5.完善異地就醫保障。參保人員州內跨縣（市）就醫發生的醫保基金支付費用，由就醫地就診醫療機構墊付，并與就醫地縣級醫保管理部門結算，再由就醫地縣（市）級醫療保險管理部門與州級醫療保險管理部門進行清算；參保人員到州本級和州外異地就醫發生的醫保支付醫療費用，由州級醫療保險管理部門先行結/清算，再與縣醫療保險管理局進行半年/年度清算，所支付的費用在我縣當年城鄉居民醫保總額基金分配指標中扣減。縣域外城鄉居民零星報銷醫保基金支付費用，由參保人員到參保地社保中心報銷。縣醫療保障局在年初分配總額控制預算指標時，應當充分測算并預留縣域外異地就醫參保人員醫保支付費用。
（二）建立對醫聯體綜合考核的工作機制
建立與打包付費相適應的考核機制，將縣級醫院出院病例總權重數與病例總和指數、縣域內就診率、轉外就醫率、基層診療量和費用占比、機構診療服務范圍、雙向轉診比例、醫療資金流向、個人費用負擔水平、群眾滿意度等作為重點考核指標，嚴格對醫聯體開展考核，考核結果作為當年打包資金最終結算的主要依據，并與下年打包資金額度掛鉤。有效防止醫療機構推諉拒收患者、分解和轉嫁醫療費用增加患者負擔、降低服務標準和服務質量、牽頭醫院虹吸基層醫療資源等問題。
（三）建立“人頭包干、結余留用、超支自付”的激勵和責任機制
醫聯體當年城鄉居民醫保打包付費資金使用率應達到95%以上，結余部分醫聯體內按比例留用，如出現超支的，醫聯體自己承擔。醫聯體城鄉居民醫保打包付費資金使用率低于95%的，在下年度城鄉居民醫保打包付費資金總額中按比例扣減。
（四）建立多元化復合式醫保支付方式
針對醫聯體中不同醫療機構服務特點，繼續推行按病種付費等城鄉居民醫保多層次醫保支付方式，鼓勵按疾病診斷相關分組（DRGs）和符合中醫藥服務特點的支付方式改革。
（五）嚴格執行分級診療制度
認真執行城鄉居民醫保現行報銷政策，嚴格落實雙向轉診制度，未規范轉診轉院的，嚴格執行降低醫保支付比例政策。強化對定點醫療機構的考核，年度內醫療機構醫療費用增長幅度嚴格控制在合理增長范圍內，縣域外轉診轉院率嚴格控制在10%以內，確保90%以上參保人員在縣域內就診。縣域外轉診轉院率超過10%以上的參保人報銷費用，從打包付費總額中扣減。鼓勵統籌區二級醫療機構將病情穩定期病人下轉到基層醫療機構康復治療，引導參保患者有序就醫，促進醫療資源合理利用。
四、具體實施細則
（一）打包對象
一是醫聯體。醫聯體牽頭單位的確定按照縣衛生健康行政部門認定的為準。（2020年以西疇縣第一人民醫院牽頭，與各鄉鎮衛生院及其覆蓋的村衛生室組建醫療聯合體）
二是非醫聯體。未納入醫聯體管理的醫療機構按照總額控費制實施，包括縣婦幼保健和計劃服務中心、縣皮膚病防治站和文山鄭保骨傷科醫院興街醫院。資金撥付和考核辦法參照醫聯體管理執行。
（二）資金標準
1.資金測算。資金測算根據當年參保人數，按照上級確定的籌資標準（含個人繳費和各級財政補助）計算出當年應籌資金額。州局提取3%作為風險金，再除去大病保險金額，計算出當年可使用金額。
2.資金分配。打包分配資金按照縣域內醫療機構歷年的資金使用情況，資金占比情況，結合當前社會經濟發展以及醫療機構的發展，按照州局下達的綜合指標合理分配。
（三）報表報送
醫聯體牽頭單位負責按月收集整理醫聯體內各定點醫療機構的城鄉居民基本醫療保險報表資料，并對所發生的費用進行審核把關，于次月5日前報送至縣醫保局綜合股。
（四）監督檢查
醫聯體內（含衛生室）每月開展不少于1次的督導檢查，到12月必須實現醫聯體內所有醫療機構督導檢查全覆蓋。檢查范圍包括是否存在分解收費、超標準收費、重復收費等違規收費的行為；串換藥品耗材、診療項目的行為；虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用的行為；通過虛假宣傳、以體檢、返還現金等名目誘導參保人住院騙取醫保基金的行為；留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡的行為；人證不符、惡意掛床住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據行為；協助參保人開具藥品用于變現，從而套取醫保基金的行為；不合理診療等欺詐騙保的行為。牽頭單位于次月10日前將督導檢查情況報縣醫保局和縣衛健局。