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關于印發《慢阻肺、冠心病、腦卒中患者家庭醫生簽約服務個性化服務包參考目錄（2021版）》的通知

發布時間：2021/12/01 信息來源：查看

各市衛生健康委：

??? 為指導各地做好慢阻肺、冠心病、腦卒中患者家庭醫生簽約服務工作，我委研究制定了《慢阻肺、冠心病、腦卒中患者家庭醫生簽約服務個性化服務包參考目錄（2021版）》，現印發給你們，并就做好有關工作通知如下：

一、充分認識重要意義。慢阻肺、冠心病、腦卒中等疾病發病率高、致死率高、致殘率高，嚴重影響人民群眾健康。《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》提出減少可預防的慢性病發病、死亡和殘疾，并要求優先把慢性病患者納入家庭醫生簽約服務范圍，積極推進心腦血管疾病、慢性呼吸系統疾病等患者分級診療。《健康中國行動（2019-2030）》將慢性呼吸系統疾病防治行動、心腦血管疾病防治行動作為重要內容予以部署。開展好慢阻肺、冠心病、腦卒中患者家庭醫生簽約服務，對于提高人民群眾健康水平、落實分級診療制度、減輕家庭和社會負擔具有重要意義。

二、大力推動患者簽約。各地衛生健康行政部門要高度重視，將慢阻肺、冠心病、腦卒中患者納入簽約服務重點人群，鼓勵基層醫療衛生機構積極開展患者簽約。實施基層呼吸系統疾病早期篩查能力提升項目的基層醫療衛生機構要全部開展慢阻肺患者簽約，“三高共管六病同防”醫防融合慢性病管理試點地區基層醫療衛生機構要廣泛開展冠心病、腦卒中患者簽約，設置康復醫學科或具備相應康復醫療能力的基層醫療衛生機構要積極開展腦卒中患者簽約，將上級醫院出院的腦卒中患者納入簽約服務范圍，重點提供居家康復醫療、日間康復訓練、康復指導等服務。

三、積極用好參考目錄。基層醫療衛生機構要結合當地家庭醫生簽約服務支付水平和本機構服務能力，科學設計慢阻肺、冠心病、腦卒中“菜單式”個性化簽約服務包，供患者自主選擇服務項目，實現自由組合式簽約。各地可參照“三高共管六病同防”醫防融合慢性病管理試點有關要求，依托慢阻肺、冠心病、腦卒中患者簽約服務，探索建立三級協同服務模式。

四、著力提升服務能力。各地衛生健康行政部門要通過醫共體建設、三級協同管理、遠程技術支持、強化教育培訓等途徑，提升基層醫療衛生機構慢阻肺、冠心病、腦卒中的機會性篩查和干預能力，逐步完善功能評估、規范診療、長期管理、殘疾康復等服務，為患者提供防、治、康、管的全流程健康管理服務。要及時掌握工作進展，做好工作推進措施、進展情況和工作成效等總結。

實施過程中發現的問題和相關意見建議，請及時報省衛生健康委基層衛生健康處。省衛生健康委將定期開展監測統計，了解各地工作進展情況。

聯系人及聯系方式：張琳? 0531-51766173

附件：慢阻肺、冠心病、腦卒中患者隨訪記錄表（參考樣表）

山東省衛生健康委基層衛生健康處

2021年11月30日

慢阻肺患者家庭醫生簽約服務個性化服務包

參考目錄

序號	服務項目	服務內容	建議服務頻次
一、基本簽約服務
1	建立電子健康檔案	按照國家基本公共衛生服務項目規范為患者建立電子健康檔案	按需更新
2	隨訪服務	隨訪內容包括癥狀、體征（體質、證候）、功能障礙、生活方式、轉診檢查情況、藥物使用情況等	AB組患者每半年隨訪一次；CD組患者每1-3月隨訪一次。
3	合理用藥指導	通過面訪、診間、電話、微信、APP等形式提供合理用藥指導	按需提供
4	健康咨詢	利用面訪、診間、電話、微信、APP等形式提供日常健康咨詢服務	按需提供
5	健康教育	從疾病預防、長期用藥、呼吸功能訓練、保持心情愉快等方面進行健康教育，提高患者自我管理意識	按需提供
6	長期處方服務	為符合條件的慢阻肺患者開具長期處方	按需提供
7	轉診服務	對癥狀控制不好，出現藥物不良反應或其他不能耐受治療、隨訪期間急性加重等情況、需要進行合并癥檢查評估或有轉診需求的患者提供轉診服務	按需提供
二、基本醫療和輔助檢查
1	診斷分級	使用mMRC、CAT問卷等形式對患者進行評估分級，劃分為ABCD四組。A組和B組患者為一級管理，C組和D組患者為二級管理。不同管理級別患者隨訪周期不同。	按需提供
2	血常規	了解患者有無肺部感染、貧血等情況	1次/年
3	胸部DR或CT	判斷患者有無肺部并發癥或其他疾病	1次/年
4	心電圖	了解患者心律、心率、心臟傳導功能，有無心肌缺血、心律失常等情況	1次/年
5	經皮脈搏血氧飽和度檢測	評估患者是否需要氧療	1次/年
6	肺通氣功能檢查（含支氣管舒張試驗）	有能力的基層醫療衛生機構開展，評估患者氣流受限的嚴重程度，不具備能力的基層醫療機構可將患者轉至二級或三級醫院完成	1次/年
7	心肺功能運動實驗	了解患者運動狀態下的心肺功能的情況	按需提供
8	霧化吸入	按照約定采取患者到基層醫療衛生機構接受，或醫護人員上門提供霧化吸入服務，緩解癥狀，減輕急性加重的頻率和嚴重程度，改善健康狀況和運動耐量	根據健康狀況和雙方約定確定頻次
三、康復指導
1	呼吸康復指導	進行呼吸保健操、縮唇呼吸、腹式呼吸等肺康復鍛煉指導	按需提供
2	峰流速儀使用指導	使用峰流速儀進行肺功能監測	按需提供
3	家庭氧療指導	進行長期家庭氧療指導	按需提供
4	無創家用呼吸機使用指導	進行無創家用呼吸機使用指導	按需提供
四、其他服務
1	年度綜合健康體檢和健康評估	對診斷明確、病情平穩的患者進行一次綜合體檢和健康評估，對治療方案進行必要的調整，體檢項目包括身高、體重、血壓、血常規、肺通氣功能、心電圖等項目	1次/年
2	中醫藥服務	根據居民健康狀況、需求和基層服務能力，按照患者辨證分型合理選擇中藥（含中藥飲片、中成藥、中藥制劑）和/或中醫非藥物療法（含冬病夏治/冬病冬治穴位貼敷藥、拔罐、穴位注射、穴位埋線、針灸、砭石療法等）	按需提供
3	疫苗接種服務	提供流感、肺炎等疫苗接種服務。	1次/年
4	家庭氧療設備租售	氧氣袋、氧氣瓶、家用制氧機等設備租售	按需提供

冠心病患者家庭醫生簽約服務個性化服務包

參考目錄

序號	服務項目	服務內容	建議服務頻次
一、基本簽約服務
1	建立電子健康檔案	按照國家基本公共衛生服務項目規范為患者建立電子健康檔案	按需更新
2	隨訪服務	隨訪內容包括癥狀、體征（體質、證候）、功能障礙、生活方式、轉診檢查情況、藥物使用情況等	根據健康狀況和雙方約定確定頻次
3	合理用藥指導	通過面訪、診間、電話、微信、APP等形式提供合理用藥指導	按需提供
4	健康咨詢	利用面訪、診間、電話、微信、APP等形式提供日常健康咨詢服務	按需提供
5	健康教育	從戒煙限酒、低脂低鹽低糖飲食、適當體育鍛煉、控制體重、保持心情愉快、遵醫囑規范服藥等方面進行健康教育，提高患者自我管理意識	按需提供
6	長期處方服務	為符合條件的冠心病患者開具長期處方	按需提供
7	轉診服務	對需要轉診或有轉診需求的患者提供轉診服務	按需提供
二、基本醫療和輔助檢查
1	體格檢查	身高、體重、腰圍、血壓、心界、心率、心律、心臟雜音、頸部血管雜音、雙下肢有無水腫等	隨訪時檢查
2	6分鐘步行試驗評估心功能	進行6分鐘步行試驗，根據結果對患者心功能進行評估，分層管理康復指導	1次/年
3	心電圖	了解患者心律、心率、心臟傳導，主要評價ST段抬高或者下移情況	1次/半年
4	血常規	了解有無感染及血液系統疾病如白血病、貧血等情況	1次/年
5	血脂	檢測總膽固醇、低密度膽固醇、甘油三酯等項目	1次/年
6	空腹血糖	測定血糖	1次/年
7	血生化	肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、電解質、血尿酸等	1次/年
8	尿常規	了解有無泌尿系統感染或腎臟損傷等情況	1次/年
9	心肺功能運動實驗	了解患者運動狀態下的心肺功能的情況	按需提供
10	超聲心動圖	了解有無無癥狀性斑塊破裂等情況	按需提供
11	頸動脈超聲	了解患者頸動脈內膜有無增厚，有無斑塊形成或是狹窄情況	按需提供
12	心肌酶譜	了解患者心肌損傷程度	按需提供
13	其他病癥治療	根據居民健康狀況、需求和基層服務能力，治療高血壓、糖尿病、血脂異常等疾病	按需提供
三、其他服務
1	年度綜合健康體檢和健康評估	對診斷明確、病情平穩的患者進行一次綜合體檢和健康評估，對治療方案進行必要的調整，體檢項目包括身高、體重、血壓、血常規、心電圖等項目	1次/年
2	中醫藥服務	根據居民健康狀況、需求和基層服務能力，結合患者中醫辨證結果，制定治療方案	按需提供

腦卒中患者家庭醫生簽約服務個性化服務包

參考目錄

序號	服務項目	服務內容	建議服務頻次
一、基本簽約服務
1	建立電子健康檔案	按照國家基本公共衛生服務項目規范為患者建立電子健康檔案	按需更新
2	隨訪服務	隨訪內容包括癥狀、體征（體質、證候）、功能障礙、生活方式、轉診檢查情況、藥物使用情況等	根據健康狀況和雙方約定確定頻次
3	合理用藥指導	通過面訪、診間、電話、微信、APP等形式提供合理用藥指導	按需提供
4	健康咨詢	利用面訪、診間、電話、微信、APP等形式提供日常健康咨詢服務	按需提供
5	健康教育	從戒煙限酒、低脂低鹽低糖飲食、適當體育鍛煉、控制體重、保持心情愉快等方面進行健康教育，提高患者自我管理意識	按需提供
6	轉診轉介服務	對需要轉診或有轉診需求的患者提供轉診服務，對有康復設備器械需求的患者提供轉介服務	按需提供
二、基本醫療和輔助檢查
1	體格檢查	身高、體重、腰圍、血壓、心率、心律、心臟雜音等	隨訪時檢查
2	血脂	檢測總膽固醇、低密度膽固醇、甘油三酯等項目	1次/年
3	空腹血糖	測定血糖	1次/年
4	血常規	了解有無感染及血液系統疾病如白血病、貧血等情況	1次/年
5	血生化	肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖（糖化血紅蛋白）、電解質、血尿酸等	1次/年
6	尿常規	了解有無泌尿系統感染或腎臟損傷等情況	1次/年
7	心電圖	了解患者心律、心率、心臟傳導功能，有無心肌缺血、心律失常等情況	1次/年
8	開展腦卒中風險評估	通過查體結果分析、改良弗明漢量表再次評估腦卒中風險	1次/年
9	心肺功能運動實驗	了解患者運動狀態下的心肺功能的情況	按需提供
10	頸動脈超聲	了解患者頸動脈內膜有無增厚，有無斑塊形成或狹窄情況	按需提供
11	頭顱CT	根據患者臨床表現按需檢查	按需提供
12	其他病癥治療	根據居民健康狀況、需求和基層服務能力，治療高血壓、糖尿病、血脂異常等疾病	按需提供
三、康復服務
1	康復（功能）評估	根據居民健康狀況、需求和基層服務能力，對腦卒中后遺癥肢體殘疾患者進行康復（功能）評估，并出具評估報告	按需提供
2	無障礙環境適應	幫助腦卒中后遺癥肢體殘疾患者熟悉利用家庭和社區無障礙環境，指導安裝或使用無障礙設施	按需提供
3	生活指導	指導腦卒中后遺癥肢體殘疾患者基本的肢體功能訓練；完成進食、穿脫衣物、洗漱、如廁等日常生活活動，提高其日常生活活動和社會適應能力	按需提供
4	輔助器具使用指導	協助腦卒中后遺癥肢體殘疾患者適配、購買使用日常生活類、個人移動類、學習交流類、防壓瘡類輔助器具以及假肢與矯形器，定期檢查所用輔助器具的完好性、安全性和可靠性	按需提供
5	專業康復服務	根據居民健康狀況、需求和基層服務能力，按照《常用康復治療技術操作規范（2012年版）》提供運動治療、作業治療、言語治療	根據健康狀況和雙方約定確定頻次
6	家屬照護指導	向患者家屬普及殘疾預防與康復知識，指導家屬進行家庭康復鍛煉或活動	按需提供
四、其他服務
1	年度綜合健康體檢和健康評估	對診斷明確、病情平穩的患者進行一次綜合體檢和健康評估，對治療方案進行必要的調整，體檢項目包括身高、體重、血壓、血常規、心電圖等項目	1次/年
2	中醫藥服務	根據居民健康狀況、需求和基層服務能力，有針對性地選擇中醫藥及適宜技術：如中成藥、湯劑、膏方、針灸、推拿、拔罐、刮痧、等藥物或非藥物療法，適當配合西醫物理治療、康復訓練等	按需提供
3	心理疏導	針對不同年齡段、不同致殘情況提供心理支持和幫助	按需提供

附件

慢阻肺患者隨訪記錄表（參考樣表）

姓名：住址：街道（鄉鎮）居委會（村）

隨訪日期		年? 月? 日		年? 月? 日		年? 月? 日		年? 月? 日
隨訪方式		1門診2家庭3電話□		1門診2家庭3電話□		1門診2家庭3電話□		1門診2家庭3電話□
管理級別和組別1
癥狀	1無癥狀 2咳嗽 3咳痰 4胸悶 5口唇紫紺 6下肢水腫	□/□/□/□/□/□/□/□		□/□/□/□/□/□/□/□		□/□/□/□/□/□/□/□		□/□/□/□/□/□/□/□
		其他：		其他：		其他：		其他：
	7呼吸困難	□ 1.劇烈運動時感氣短 2.快步走或上樓時感氣短 3.平地正常行走感氣短 4.日常活動感氣短 5.靜息狀態下感氣短		□ 1.劇烈運動時感氣短 2.快步走或上樓時感氣短 3.平地正常行走感氣短 4.日常活動感氣短 5.靜息狀態下感氣短		□ 1.劇烈運動時感氣短 2.快步走或上樓時感氣短 3.平地正常行走感氣短 4.日常活動感氣短 5.靜息狀態下感氣短		□ 1.劇烈運動時感氣短 2.快步走或上樓時感氣短 3.平地正常行走感氣短 4.日常活動感氣短 5.靜息狀態下感氣短
肺功能	肺功能檢查2	FEV1/FVC: ????% FEV1: ????% 檢查日期：? 年? 月? 日? □無條件檢查				FEV1/FVC: ????% FEV1: ????% 檢查日期：? 年? 月? 日? □無條件檢查
體征	身高(cm)
	體重(Kg)
	其他
生活方式指導	日吸煙量(支)
	日飲酒量(兩)
	運動	次/周分鐘/次		次/周分鐘/次		次/周分鐘/次		次/周分鐘/次
	呼吸鍛煉3	次/周分鐘/次		次/周分鐘/次		次/周分鐘/次		次/周分鐘/次
	心理調整	1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □
	遵醫行為	1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □
服藥依從性		1規律2間斷3不服藥□		1規律2間斷3不服藥□		1規律2間斷3不服藥□		1規律2間斷3不服藥□
藥物不良反應		1無?2有 □		1無?2有 □		1無?2有 □		1無?2有 □
此次隨訪分類4		1控制滿意2控制不滿意		1控制滿意2控制不滿意		1控制滿意2控制不滿意		1控制滿意2控制不滿意
用藥情況	藥物名稱1
	用法用量	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg
	藥物名稱2
	用法用量	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg
	藥物名稱3
	用法用量	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg
	其他藥物
	用法用量	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg
過去一年是否因本病住院		□否? □是住院次數：?次?		□否? □是住院次數：?次		□否? □是住院次數：?次		□否? □是住院次數：?次
轉診		機構及科別：原因：		機構及科別：原因：		機構及科別：原因：		機構及科別：原因：
下次隨訪日期
隨訪醫生簽名

填表說明：

1.管理級別根據患者評估分級情況填寫一級A/B、二級C/D。

2.肺功能檢查：A/B組患者每年1次，C/D組患者每半年1次，本項目提供檢查或患者自行就醫檢查結果均可填寫，建議保留檢查結果原始憑證或復印件。基層醫療衛生機構沒有條件開展檢查勾選“無條件檢查”選項。

3.呼吸鍛煉包括呼吸保健操、縮唇呼吸、腹式呼吸等方法。

4.綜合患者整體健康狀況及CAT評分進行判斷。患者綜合情況較好、CAT評分≤上次評分，或評分≤20分則視為“滿意”。

冠心病患者隨訪記錄表（參考樣表）

姓名：住址：街道（鄉鎮）居委會（村）

隨訪日期		年? 月? 日		年? 月? 日		年? 月? 日		年? 月? 日
隨訪方式		1門診2家庭3電話□		1門診2家庭3電話□		1門診2家庭3電話□		1門診2家庭3電話□
癥狀	1無癥狀 2心慌 3胸口悶痛 4心絞痛 5呼吸困難 6心悸胸悶 7憋喘 8不能平臥 9下肢水腫	□/□/□/□/□/□/□/□		□/□/□/□/□/□/□/□		□/□/□/□/□/□/□/□		□/□/□/□/□/□/□/□
		其他：		其他：		其他：		其他：





體征	血壓(mmHg)
	體重(Kg)
	心率
	其他
生活方式指導	日吸煙量(支)
	日飲酒量(兩)
	運動	次/周分鐘/次		次/周分鐘/次		次/周分鐘/次		次/周分鐘/次
	攝鹽情況(克/天)
	心理調整	1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □
	遵醫行為	1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □
服藥依從性		1規律2間斷3不服藥□		1規律2間斷3不服藥□		1規律2間斷3不服藥□		1規律2間斷3不服藥□
藥物不良反應		1無?2有 □		1無?2有 □		1無?2有 □		1無?2有 □
此次隨訪分類		1控制滿意2控制不滿意3不良反應4.并發癥? □		1控制滿意2控制不滿意3不良反應4.并發癥? □		1控制滿意2控制不滿意3不良反應4.并發癥? □		1控制滿意2控制不滿意3不良反應4.并發癥? □
用藥情況	藥物名稱1
	用法用量	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg
	藥物名稱2
	用法用量	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg
	藥物名稱3
	用法用量	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg
	其他藥物
	用法用量	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg
下次隨訪日期
隨訪醫生簽名

腦卒中患者隨訪記錄表（參考樣表）

姓名：住址：街道（鄉鎮）居委會（村）

隨訪日期		年? 月? 日		年? 月? 日		年? 月? 日		年? 月? 日
隨訪方式		1門診2家庭3電話□		1門診2家庭3電話□		1門診2家庭3電話□		1門診2家庭3電話□
癥狀	1無癥狀 2口眼歪斜 3語言障礙 4半身不遂 5智力障礙 6全身乏力 7肌肉萎縮	□/□/□/□/□/□/□/□		□/□/□/□/□/□/□/□		□/□/□/□/□/□/□/□		□/□/□/□/□/□/□/□
		其他：		其他：		其他：		其他：
體征	血壓(mmHg)
	體重(Kg)
	體質指數
	心率
	其他
生活方式指導	日吸煙量(支)
	日飲酒量(兩)
	運動	次/周分鐘/次		次/周分鐘/次		次/周分鐘/次		次/周分鐘/次
	飲食情況	規律飲食? /		規律飲食? /		規律飲食? /		規律飲食? /
		清淡飲食? /		清淡飲食? /		清淡飲食? /		清淡飲食? /
	健康教育
	心理調整	1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □
	遵醫行為	1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □
服藥依從性		1規律?2間斷?3不服藥□		1規律?2間斷?3不服藥□		1規律?2間斷?3不服藥□		1規律?2間斷?3不服藥□
服藥不良反應		1無2有		1無2有		1無2有		1無2有
此次隨訪分類		1控制滿意2控制不滿意3不良反應4.并發癥? □		1控制滿意2控制不滿意3不良反應4.并發癥? □		1控制滿意2控制不滿意3不良反應4.并發癥? □		1控制滿意2控制不滿意3不良反應4.并發癥? □
用藥情況	藥物名稱1
	用法用量	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg
	藥物名稱2
	用法用量	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg
	藥物名稱3
	用法用量	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg
	其他藥物
	用法用量	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg
下次隨訪日期
隨訪醫生簽名

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