各縣區醫療保障局、發展和改革委員會、衛生健康委員會、市場監督管理局，市屬開發區有關單位，各定點醫藥機構：
??? 為規范醫療保障信用管理工作，推進誠信醫保建設，保障基金安全，現將《東營市定點醫藥機構醫保信用管理辦法》印發給你們，請結合實際貫徹執行。
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東營市醫療保障局???????東營市發展和改革委員會?
東營市衛生健康委員會???????東營市市場監督管理局
2023年4月23日
??（此件主動公開）
東營市定點醫藥機構醫保信用管理辦法
第一章??總???則
第一條??為健全以信用為基礎的新型監管機制，推進誠信醫保建設，促進醫療保障事業可持續發展，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》（國令第735號）、《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）、《山東省社會信用條例》、《山東省定點醫藥機構醫保信用評價辦法（試行）》（魯醫保發〔2022〕39?號）等有關規定，制定本辦法（以下簡稱本辦法）。
第二條??本辦法所稱定點醫藥機構醫保信用管理，是指醫療保障部門依據相關法律法規、協議約定，對醫療保障領域定點醫療機構和定點零售藥店開展信用信息歸集、信用評價，并依據評價結果實施信用分級分類監管、信用獎懲，以規范定點醫療機構和定點零售藥店合法合規合理使用醫療保障基金的行為。
第三條??東營市各統籌區醫保定點醫療機構和定點零售藥店（以下簡稱定點醫藥機構）的醫保信用管理工作，適用本辦法。
第四條??定點醫藥機構醫保信用管理應遵循依法依規、客觀公正、公開透明、動態調整、共建共享、獎懲結合的原則，維護定點醫藥機構的合法權益。
第五條??市級醫療保障行政部門負責制定信用管理的具體
實施細則，組織屬地定點醫藥機構醫保信用評價工作。市級醫療保障經辦機構負責屬地定點醫藥機構醫保信用評價的具體工作，也可委托符合資質的第三方信用服務機構開展信用評價工作。市級醫療保障行政部門負責屬地醫保信用評價信息平臺管理，縣級以上醫療保障部門組織開展醫保信用評價信息數據采集、上傳、記錄、存儲和應用。
第二章??信用承諾
第六條???信用承諾是指定點醫藥機構以規范形式向社會作出書面承諾。承諾內容包括依法依規使用醫保基金、自律管理、誠信服務、自愿接受社會監督、違背承諾自愿接受懲戒等。
第七條???信用承諾主要內容包括：
（一）遵守國家和地方醫療保障相關法律法規；
（二）嚴格執行醫保政策，誠信履行醫保服務協議，自覺維護醫保基金安全；
（三）積極接受醫療保障部門依法依規開展的監督檢查和信用評價；
（四）自覺接受行業組織、社會公眾、新聞輿論的監督；
（五）承諾內容向社會公開。
第三章??信用信息歸集
第八條??信用信息歸集是指醫療保障部門對醫療保障基金使用和監管過程中涉及的定點醫藥機構信用信息進行記錄、采集、管理等活動。信用信息歸集方式為數據交互和手工采集。
第九條??醫保信用信息主要來源于醫保業務平臺、醫保智能監控系統、醫保基金監管稽核及日常審核、政務大數據平臺、?公共信用信息平臺等。
第十條??市級醫療保障行政部門負責組織制定全市醫保信用信息歸集目錄清單并定期更新，明確定點醫藥機構信用信息采集范圍、采集標準及采集方式。各級醫療保障部門分別負責本轄區內信用信息歸集工作。
第十一條??市級醫療保障部門負責建立定點醫藥機構醫保信用信息數據庫，各級醫療保障部門及時、準確記錄定點醫藥機構的信用行為，并實現動態更新，做到可查可核可溯。
第十二條??各定點醫藥機構應主動向所屬醫療保障部門上報信用信息。定點醫藥機構應當對其提供信息的合法性、真實性、完整性負責。
第十三條??醫保信用信息數據庫應包括基礎信息、良好信息、不良信息和其他信息。
（一）基礎信息。包括定點醫藥機構登記名稱、統一社會信
用代碼、醫保編碼，法定代表人的姓名、證件類型、證件號碼，定點醫藥機構信用承諾等。
（二）良好信息。包括政府部門對定點醫藥機構的表彰、獎
勵、通報表揚等。
（三）不良信息。包括定點醫藥機構在醫療保障領域違反有關法律、法規、規章、制度或服務協議的信息，受到縣級以上醫療保障部門處理的相關信息，以及經有關部門認定的其他不良信息。
（四）其他信息。包括輿情信息、異議處理、信用修復等。
第四章??信用評價
第十四條??定點醫藥機構醫保信用評價的內容主要包括，是否按照有關法律、?政策規定和服務協議約定，履行自身權利及義務，按規定提供醫藥服務，提高服務質量，合理使用醫療保障基金等。醫療保障經辦機構或委托的第三方信用服務機構從協議履行、基金使用、醫藥服務、行業規范等方面對定點醫藥機構開展信用評價。
第十五條??醫療保障部門按照定點醫藥機構信用信息歸集及評價標準分別展開評價，信用評價采用“千分制”，評級基本分值1000分，在此基礎之上，設置減分項、加分項兩類指標。醫保信用評級根據賦分標準，采用基準分遞增（減）、標桿最優、實際值中優等方法打分。
評價指標實行動態管理，根據工作安排或政策調整等，醫療保障行政部門可對下一評價周期的評價指標予以調整。
第十六條??評價周期內根據各定點醫藥機構得分情況，醫保信用等級從高到低依次分為A+、A、B、C、C-、D、D-七個等級。
第十七條??同一案件或一次檢查中，定點醫藥機構有多次同一評價指標扣分情形的，按一次（例）行為予以扣分，有兩種以上扣分情形的，扣分分值累計計算。
定點醫藥機構醫保信用評價信息涉及的情形未消除的，在下一周期繼續作為評分依據。
第十八條??簽署醫保定點協議不滿一年的定點醫藥機構不參與信用評價。
第十九條??定點醫藥機構醫保信用等級以自然年度為評定周期，每年的信用評級根據上一年度信用評級結果結合當年守信情況進行動態調整。
定點醫藥機構醫保信用等級評價結果自公布起至下一評價結果公布之日內有效。
第五章??異議處理
第二十條??市級醫療保障部門將擬確定的信用評價結果通過各級醫療保障部門反饋定點醫藥機構。定點醫藥機構對其信用評價結果存在異議的，可在15個工作日內向所屬醫療保障部門提出異議申請，說明理由并提供相關證明材料，逾期未提出異議
申請的視為無異議。
第二十一條??信用異議申訴可以向所屬醫療保障部門申請，申請材料包括：
（一）申請書，說明申請修改的理由、事實、依據；
（二）有關證據材料。
第二十二條??各級醫療保障部門收到異議申請后，按規定對申訴進行調查核實，并于15個工作日內告知申請人。情況復雜的，可適當延長，最長不超過30個工作日。
第六章??評價結果應用
第二十三條??醫療保障部門應按照守信激勵、失信懲戒的原則，根據信用評價結果，對定點醫藥機構進行分級分類監督管理。
第二十四條??定點醫藥機構信用評價結果應用于定點醫藥機構的協議管理、日常監管、基金預付、年度考核、聯合獎懲等方面。
（一）對信用等級評定為A+級的定點醫藥機構，按照下列規定進行管理：
1.年初預撥資金按上年度結付率的102%撥付；
2.降低日常現場檢查頻次，除根據投訴舉報、大數據篩查、專項檢查部署等進行監督檢查外，不另行對其開展檢查；
3.連續兩年評定為A+的，第二個評定為A+的年度可免于現
場檢查；
4.通過醫療保障官方網站等公開平臺或其他媒體進行宣傳表揚；
5.醫保評比表彰予以適當傾斜；
6.其他鼓勵性措施。
（二）對信用等級評定為A、B級的定點醫藥機構，按照下列規定進行管理：
1.年初預撥資金按上年度結付率的98%撥付；
2.采取日常檢查和專項檢查相結合的方式開展監督檢查。
（三）對信用等級評定為C、C-級的定點醫藥機構，按照下列規定進行管理：
1.年初預撥資金按上年度結付率的96%撥付；
2.采取日常檢查、定期檢查和專項檢查相結合的方式開展監督檢查。
（四）對信用等級評定為D、D-級的定點醫藥機構，按照下
列規定進行管理：
1.作為日常監督檢查或者抽查的重點，增加監督檢查頻次；
2.年初預撥資金按最低比例撥付；
3.連續兩年被評為D、D-級的，解除服務協議；
4.法律、法規規定的其他懲戒方式。
第二十五條?醫療保障行政部門應當建立信息披露制度，在
每年信用評價結果評定后，將確定的定點醫藥機構醫保信用等級
在本部門或政府網站上公示。及時將評價結果及醫療保障領域的重點監管對象推送至市信用信息平臺，并在信用中國（山東東營）網站向社會公開。
第七章??信用修復
第二十六條??醫療保障行政部門建立信用修復制度。信用修復僅適用于定點醫藥機構被認定且記入醫保信用信息數據庫的失信信息的信用修復活動，信用修復包括自然修復和依申請修復。
定點醫藥機構失信信息自認定之日起滿5年后不再公示，視為自然修復。
定點醫藥機構為積極改善自身信用狀況，按照規定的條件和程序，向醫療保障經辦機構提出申請并被確認的，視為依申請修復。?
第二十七條??定點醫藥機構已主動糾正失信行為、消除不良影響、履行處理決定的，可向所屬醫療保障部門申請修改，申請材料包括:
（一）申請書，說明申請修改的理由、事實、依據;
（二）有關證據材料。
第二十八條??醫療保障部門收到信用修復的申請后，按規定對申請進行調查核實，并于15個工作日內給予回復，情況復雜的，可適當延長，最長不超過30個工作日。
第八章??附則
第二十九條??本辦法由東營市醫療保障局負責解釋。
第三十條?本辦法自2023年5月1日起實施，有效期至2025年4月30日。《東營市醫療保障局關于印發〈東營市醫療保障信用管理辦法〉的通知》（東醫保發〔2021〕21號）、《東營市醫療保障局關于印發〈東營市醫療保障信用修復管理辦法（試行）〉的通知》（東醫保發〔2021〕25號）同步廢止。
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附件1
醫保信用等級分級
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信用等級
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分數參考區間
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A+級
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1050分及以上
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A級
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950-1049分
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B級
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900-949分
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C級
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850-899分
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?C－級
|
720-849分
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D級
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650-719分
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?D－級
|
650分以下
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