京醫保發〔2019〕6號
各區有關單位：
為貫徹落實市委、市政府的決策部署，在2018年打擊欺詐騙保專項行動的基礎上，深入打擊醫療保障領域違法違規和欺詐騙保行為，切實保障醫療保障基金安全，整頓規范醫療保障運行秩序，制定專項工作方案。
一、工作目標
在2018年開展打擊欺詐騙保專項行動和“回頭看”自查基礎上，進一步嚴厲打擊醫療保障領域違法違規和欺詐騙保行為，持之以恒強化醫保基金監管，壓實監管責任，堵塞制度漏洞，鞏固打擊欺詐騙保的高壓態勢。同時，進一步推進醫保基金監督管理法制建設，構建多部門聯動機制，健全醫保基金監管長效工作機制，推動組建專職醫保監督執法機構。通過強監管、重懲處、嚴震懾，切實保障醫保基金安全和可持續發展。
二、組織領導
本市2019年打擊欺詐騙取醫療保障基金專項工作由市醫療
保障局牽頭，各有關部門各司其職，密切協作，信息共享，聯查聯動，聯合懲治，及時研究、處理專項工作中的各種問題，形成打擊欺詐騙保合力。
市醫保局：負責打擊欺詐騙取醫療保障基金專項工作的組織實施，包括對定點醫療機構、定點零售藥店服務行為和參保人員就醫購藥行為的監督檢查等工作，對專項工作中發現的違反醫療保障的行為依法進行處理，全程跟蹤并匯總專項工作情況,及時向市委、市政府及國家醫療保障局進行上報。建立多部門聯席會議制度，定期研究、處理專項工作中發現的重要問題。
市人力資源社會保障局：在各區完成機構改革前，督促各區人力資源和社會保障局組織實施打擊欺詐騙保專項工作。對專項工作中發現勞動者或用人單位有騙保行為的，在行政職責內依法依規進行處理。
市衛生健康委、市中醫局：督促醫療機構配合專項工作檢查，協同組織對定點醫療機構醫療行為的監督檢查，協助醫保部門對醫療機構違規違法行為予以認定。對違規的定點醫療機構和醫護人員，依法依規予以處罰，按規定追究負責人責任，進行不良執業行為記分，直至注銷執業資質。
市公安局：針對醫療保障領域騙取醫保基金等涉嫌違法犯罪行為提前介入，指導行政部門及時固定證據，開展專項打擊。會同相關部門完善行政執法與刑事司法的銜接工作，推動線索流轉、信息共享等機制建設。牽頭組織各區公安分局加強與相關行政部門溝通協作，暢通調取證據、聯合執法等工作。
市市場監管局、市藥監局：加強對定點醫藥機構的價格監管，依法查處價格違規違法行為。督促零售藥店配合專項工作檢查，協同組織對定點零售藥店的監督檢查，對專項工作中發現的違規零售藥店在行政職責內依法依規進行處理。?
國家稅務總局北京市稅務局：配合市醫保局對參保單位及其員工的納稅與社保繳費情況開展協查比對。
三、工作安排
（一）持續高壓震懾，鞏固打擊實效（2019年3月）
在2018年開展打擊欺詐騙保專項行動和“回頭看”自查基礎上，通過“6個一批”，集中力量打擊欺詐騙保行為，力爭迅速取得新成效。“發現一批”：深挖案件線索，健全舉報獎勵制度，借助群眾參與、社會監督等方式，發現一批手段隱蔽的案件。“查處一批”：聚焦多發、高發違法違規行為，利用現場檢查、突擊檢查、暗訪和大數據智能監控分析，從嚴從重查處一批典型案件。“公布一批”：利用本市融媒體平臺，新聞發布會、媒體通氣會等形式，主動曝光一批欺詐騙保行為，增強輿論震懾。“防范一批”：由事后監管向事前預防延伸，逐一排查定點醫藥機構等違約違規違法行為，堵塞漏洞。“教育一批”：加大基金監管法規政策、典型案例宣傳教育，提高定點醫藥機構、參保人等遵紀守法，共同維護基金安全的主動性、自覺性。“移送一批”：對發現的醫保領域違規違法行為，視情形分別向公安機關或監察機關移送一批問題線索，對違法違紀人員形成聯合震懾。
（二）開展專項治理，持續打擊違法違規和欺詐騙保行為（2019年3月—11月）
落實國家部署，結合本市實際，確定1-2個專項治理重點，對欺詐騙保行為予以嚴厲打擊。3月，市醫保局制定《北京市2019年開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項工作方案》。4月—8月，各區開展專項治理自查工作，對轄區內定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。針對定點醫療機構，按照類別、性質區分監管重點。二級以上醫療機構，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規欺詐騙保行為；一級及以下醫療機構，重點查處掛床住院、串換藥品、耗材、診療項目等行為；社會辦醫療機構，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等行為。針對定點零售藥店，重點檢查定點零售藥店藥品的進銷存臺賬，是否存在串換藥品、物品，套取醫保基金的行為。針對參保人員，重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社保卡套取藥品倒買倒賣等行為。9月—10月，市醫保局對各區定點醫藥機構進行抽查、復查，比例不低于10%。11月，向市委、市政府及國家醫保局報送本市專項治理工作總結。
（三）健全長效機制，不斷提升基金監管能力（2019年3月—12月）
一是強化協議管理，建立積分考核制度。完善本市醫保協議管理辦法，進一步明確違規行為、細化處理辦法，增強協議管理的針對性和有效性。建立對定點醫療機構的積分考核制度，將考核結果與醫保基金總額控制指標掛鉤，完善退出機制。
二是強化智能監控，提高風險防控水平。加快醫保數據庫標準化建設，推進門診診斷、中藥飲片標準化和藥品說明書信息化，6月底前基本實現信息化監控。推進定點醫療機構醫囑信息互聯互通，為醫師提供就診人30天內在我市定點醫療機構的全部門診醫囑信息，減少跨院重復開藥行為。推進對藥品、醫用耗材購銷存與醫保申報費用之間全過程信息化監控，及時發現并查處替換藥品、虛報費用、虛假票據等違法違規行為。同時，積極推廣互聯網+視頻監控，探索人臉識別在醫保監管中的應用。
三是強化支付方式改革，發揮醫保制衡作用。繼續深化醫保支付方式改革，完善醫保經辦機構與醫療機構的談判協商機制，強化風險分擔機制、激勵約束機制、質量評價機制，激發醫療機構主動控制成本的內生動力。
四是強化法制建設，提高行政監管能力。按照國家要求，加快推進醫保基金監管立法工作，將欺詐騙保行為納入國家信用管理體系；結合機構改革，健全行政執法監督體系，建立專職醫保基金監督執法隊伍，維護基金安全和參保人員合法權益。
五是強化經辦能力，提升打擊欺詐騙保效能。通過本次醫療保障機構改革，統籌做好市區兩級醫療保障部門的職責劃分，構建承接有序、精準高效的首都醫療保障工作體系。加強區級經辦機構能力建設，將管理關口前移、重心下沉，搭建好區、街（鄉）兩級醫療保障落地工作平臺，強化對街（鄉）社保所的工作指導，發揮好社保所在參保登記、政策法規宣傳等方面的一線作用。圍繞基金監管法規政策、違法違規典型案例、查處方式方法等組織培訓，以案說法，以案教學，提高監管隊伍業務能力；建立“請進來”機制，邀請金融風控等機構進行專業培訓，拓寬經辦隊伍監管思路。組織各區醫保經辦機構廣泛開展培訓交流，促進相互學習提高。
六是強化監管方式創新，完善醫保誠信體系。探索引入信息機構、會計師事務所等第三方力量，參與醫保審核、檢查和監管工作。健全醫保誠信體系，探索建立定點醫療機構、定點藥店、醫保醫師和參保人員“黑名單”制度，發揮聯合懲戒威懾力。
（四）加大宣傳力度，強化輿論引導（2019年4月—12月）
將2019年4月確定為打擊欺詐騙保集中宣傳月。集中宣傳解讀醫保基金監管法律法規與政策規定，強化定點醫藥機構和參保人員法制意識，自覺維護醫保基金安全。一是拓寬宣傳渠道，融合官方網站、電視臺、電臺，以及報紙、廣告牌、宣傳欄等傳播媒介，多渠道開展醫保政策和監管宣傳。二是豐富宣傳內容，公布投訴舉報電話，印制、張貼海報宣傳醫保政策、法規，曝光典型案件，在公眾媒體播放打擊欺詐騙保警示片，增強宣傳警示效果。三是加強輿論引導，直面輿情熱點，及時回應市民關切，凈化輿論環境，營造全社會關注基金安全、打擊欺詐騙保的良好氛圍。
四、工作要求
（一）高度重視，加強領導。各部門要高度重視，切實加強組織領導，落實工作責任。要加強指導，精心制定方案，認真組織實施，嚴格按要求確保完成各項任務。對專項工作中發現的問題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短，嚴格依法辦事、按規定程序處理。
（二）協調配合，形成合力。各級醫保部門要充分發揮牽頭作用，加強各部門的組織協調；各有關部門密切配合、加強聯動，做好工作銜接。各部門要互通信息及時反饋工作動態，真正形成打擊欺詐騙保的合力。
（三）嚴肅紀律，廉潔工作。在專項工作中，各部門要嚴格遵守國家法律法規，依法行政，嚴格遵守廉政規定，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等，不得因檢查影響醫療機構和藥店的正常工作秩序。
（四）剖析總結，完善制度。專項工作結束后，要全面總結對發現的問題要認真剖析，分析原因，找準癥結，舉一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，從源頭落實有效治理，切實保障醫保基金安全和可持續發展。
? ? 北京市醫療保障局? ? ? ? ?北京市人力資源和社會保障局
北京市衛生健康委員會? ? ? ? ?北京市公安局
?北京市市場監督管理局? ? ? ? ?北京市藥品監督管理局
國家稅務總局北京市稅務局? ? ? ? ?北京市中醫管理局
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2019年3月20日
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