楊曉紅委員：
您提出的《關于推進保險機構參與醫療社會保險基金監管助力監管治理能力現代化的提案》收悉，現答復如下：
醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國務院高度重視醫保基金安全。國家醫保局成立以來，始終把加強基金監管、維護基金安全作為重要政治任務，持續加大監督檢查力度，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，多措并舉嚴肅查處欺詐騙保行為。商業保險機構參與醫保基金監管工作有利于發揮其市場機制靈活的優勢，快速提升醫保部門基金監管的能力和水平，我們將積極推動相關工作。
一、關于引入保險公司參與基金監管工作
（一）引入保險公司參與基金監管。2020年，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》、《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》印發，明確改革完善醫保基金監管體制，積極引入第三方監管力量，建立和完善政府購買服務制度。國家醫保局積極探索商業保險機構參與基金監管工作，將購買第三方服務開展基金監管工作費用列入國家醫保局局本級經費預算，2019年、2020年通過招標引入中國人壽、人保健康、泰康養老、中華聯合、陽光人壽等商業保險公司參與國家醫保局飛行檢查工作，其中2019年中標機構赴全國30個省份開展了69次飛行檢查，查出涉嫌違規資金22.32億元。部分省市也參照國家飛行檢查模式，探索引入商業保險公司參與本地醫保基金監管工作，如云南省將第三方提供醫保監管服務納入醫療保險稽核服務，建立了第三方參與醫保基金監管經費保障機制。
（二）開展監管方式創新試點工作。國家醫保局非常重視引入第三方機構參與醫保基金監管工作，2019年印發《國家醫療保障局關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保發〔2019〕14號），提出開展監管方式創新試點，要求試點地區積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量，參與基金監管工作。2019年5月，國家醫保局辦公室印發《關于開展醫保基金監管“兩試點一示范”工作的通知》（醫保辦發〔2019〕17號），選取湖州市、高安市、河北省等26個地方開展監管方式創新試點工作。2020年7月，國家醫保局完成監管方式創新試點中期評估，26個試點中80%引入商業保險公司參與基金監管，試點普遍取得較好成效，為強化醫保基金監管探索了經驗。
（三）探索第三方參與基金監管績效考核制度。《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》要求，對政府購買商業保險公司等第三方機構參與基金監管的服務推行按服務績效付費。為強化購買服務管理，提升第三方機構服務績效，2020年，國家醫保局設置了“購買服務績效評估及機構研究”課題，委托首都醫科大學對國家醫保局2019年購買服務的商業保險機構等第三方機構開展績效評估，評估維度包括但不限于人員管理、制度建設、檢查質量、紀律安全等。同時，國家醫保局將商業保險公司參與醫保基金監管情況作為購買服務招標項目評分項之一，探索建立對第三方機構參與基金監管工作的激勵約束和優勝劣汰機制。部分省市也建立了購買服務績效評價制度，如山東青島先后出臺多項制度，建立第三方考核評價機制。
二、關于建立醫保基金監管執法機構及培訓情況
各級醫保部門積極推動醫保基金監管能力建設。目前，全國已有北京、天津、河北、上海等10個省份在省級層面設立了醫保基金監管專職機構，內蒙古阿拉善盟、江蘇省徐州市、山東省濟寧市等數十個地市和縣（區、市）相繼設立了基金監管專門的行政執法隊伍，基金監管人員力量得到有效強化。國家醫保局高度重視監管隊伍能力提升，統籌安排系統內基金監管培訓工作，2019年共開展2次培訓，參訓人員超過200人次，基本實現了省級醫保基金監管隊伍培訓全覆蓋。同時，國家醫保局組織各地監管人員輪流參加國家醫保局飛行檢查，通過以查代訓方式快速提升全國醫保基金監管隊伍實操水平。各省市也積極開展業務培訓工作，內蒙古、遼寧、黑龍江、上海、江蘇等地陸續組織了基金監管法律法規、醫療服務協議文本、違法違規典型案例、查處方式方法等監管系統業務培訓，為基金監管工作儲備了專業人員和能力基礎。
三、關于完善醫保智能監控系統工作
按照黨中央、國務院對醫保信息化建設的部署和要求，自2018年5月以來，國家醫保局積極謀劃部署、深入調研，提出建立全國統一的醫療保障信息平臺的目標，平臺包括智能監控等14個應用子系統，具備基礎信息管理、醫療保障智能監管、基金運行及審計監管、宏觀決策大數據分析支撐等多方面功能。2019年，國家醫保局啟動了醫保智能監控示范點工作，遴選了32個基礎條件好、信息化水平高的地方，探索利用信息平臺、信息技術進一步提升基金監管效果。目前，32個示范點地區智能監控工作均取得進展，天津、滁州等地完善了醫療專業知識庫、醫保電子病歷庫等數據庫，重慶、廣州等地精準制定智能監管規則和指標，金華、成都等地建立了按病種智能審核模型，衢州、南通等地實現了遠程視頻監控，上海、湘潭等地應用人臉識別技術，廈門、吉安等地引入區塊鏈技術，綜合應用科技信息技術實現大數據智能化監管。
下一步，我們將積極推動《醫療保障基金使用監督管理條例》盡快出臺，完善基金監管相關法律法規，并加快推進基金監管有關文書、程序規范和相關標準的制定。同時，進一步完善商業保險公司等第三方機構參與醫保基金監管的工作機制，扎實推進醫保基金日常監管、飛行檢查等工作，并統籌推進智能監控、舉報獎勵、綜合監管、信用管理、社會監督等監管長效機制建設，多措并舉防止基金“跑冒滴漏”，提高醫保基金使用效益。
您的意見建議對我們完善政策措施，提高監管效率很有參考價值，我們將認真研究吸收。感謝您對醫療保障工作的關心和支持。
國家醫療保障局
2020年9月9日