各縣（區）醫療保障局、衛生健康局，市醫保中心：
根據《云南省醫療保障局 云南省衛生健康委關于統一全省基本醫療保險門診特殊病慢性病病種管理服務工作的通知》(云醫保〔2020〕77號)精神，為統一全市基本醫療保險門診特殊病、慢性病病種，健全完善管理服務工作機制，現就有關事項通知如下，請你們認真遵照執行。
一、統一保障病種范圍
按省級規范，整合城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險特殊病、慢性病病種，全市統一執行。
（一）門診特殊病共15種病種，具體為：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術后抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（包括遺傳性球型紅細胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血）、地中海貧血、血友病、帕金森氏病、重癥肌無力（包括肌營養不良癥）、運動神經元病、重性精神病（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙）、兒童生長發育障礙（生長激素缺乏癥）、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病、耐藥肺結核。
（二）門診慢性病共25種病種，具體為：冠心病、慢性心力衰竭、慢性風濕性心臟病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、活動性結核病、支氣管擴張、支氣管哮喘、腦血管意外（腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥）、原發或繼發性高血壓 II～III級、肝硬化、慢性活動性肝炎、老年性前列腺增生II°～III°、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、糖尿病、強直性脊柱炎、 類風濕性關節炎（包括幼年特發性關節炎、幼年性皮肌炎）、甲狀腺機能亢進（減退）、阿爾茨海默病、癲癇、系統性硬化癥、干燥綜合癥、原發性青光眼、精神病。
二、統一報銷范圍
（一）城鎮職工和城鄉居民統一按云南省基本醫療保險門診特殊病、慢性病藥品使用范圍執行。
（二）門診特殊病、慢性病病種與用藥范圍一一對應（含中藥飲片），專病專用，超范圍使用醫保不予支付。用藥范圍內的藥品執行《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》限定支付條件。
（三）納入用藥范圍的國家談判藥品，協議期滿后自動剔除。
（四）門診特殊病、慢性病患者在門診治療期間及治療后的相關檢查、治療，按醫囑所需耗材，在省醫保局未作出新的規定前按我市原規定執行，省醫保局作出新的規定后按新的規定執行。
（五）門診特殊病、慢性病用藥、耗材使用范圍由省醫療保障局統一制定，我市認真貫徹執行。
三、合理確定待遇水平
（一）普洱市城鎮職工醫保門診特殊病待遇保持現行政策不變，城鄉居民醫保門診特殊病待遇按省規定的標準執行（見附件1）；職工醫療保險門診慢性病年度支付限額為2500元，報銷比例為80%。城鄉居民醫療保險門診慢性病實行按病種年度支付限額支付，報銷比例為50%（見附件2）。
（二）參保人員患多個慢性病病種的，統籌基金在病種最高支付限額的基礎上相應增加額度，最多可同時申報三個病種。職工醫保每增加一個病種增加500元年度支付限額，居民醫保每增加一個病種增加200元年度支付限額。
（三）門診特殊病慢性病從完成備案之日起，按月享受門診特殊病慢性病待遇。
（四）本通知執行之前已備案的門診慢性病患者，按本通知年度支付限額待遇標準計算享受本年度門診待遇。
（五）在一個自然年度內，門診慢性病最高支付限額單獨計算，不納入基本醫療保險最高支付限額累計；門診特殊病起付線與住院起付線分別計算，最高支付限額與住院最高支付限額合并計算。
（六）特殊病慢性病復審工作另行通知。
四、統一經辦服務
憑符合條件醫療機構具備資質的醫師按診療規范診斷出具的診斷書辦理特殊病、慢性病備案，統籌區內就醫患者可在就醫醫院申報辦理，異地就醫患者到參保地醫保經辦機構申報辦理，辦理時提交《普洱市基本醫療保險門診特殊病慢性病申報表》（附件3）。取消各類門診特殊病、慢性病確認材料和蓋章證明。
五、加強監督管理
各縣（區）醫療保障局要建立和健全監督舉報、智能監控、信用管理、數據分析、專項檢查抽查等機制，強化基本醫療保險門診特殊病慢性病監管。對不嚴格按照特殊病慢性病病種醫學診斷標準，故意放寬診斷標準、不按規范診斷的醫師，一經發現，一律記入醫師信用記錄。對利用特殊病慢性病套騙醫保基金的參保人、醫務人員、醫療機構、經辦人員，一經查實，依法依規嚴肅查處，涉及犯罪的堅決移交司法部門。
六、加強組織領導和工作要求
（一）統一全市基本醫療保險門診特殊病、慢性病病種管理服務，政策性強，涉及廣大參保人的切身利益，市、縣（區）醫療保障部門和衛健部門要把落實門診特殊病、慢性病醫療保障待遇政策作為推進醫療保障體制改革實施的重要內容切實落實到位，確保參保人門診特殊病、慢性病醫療保障待遇享受。
（二）市、縣（區）醫療保障部門和衛健部門要堅持正確的輿論導向，通過主流的電視、廣播、報紙等傳統媒體和政府網絡平臺、微信公眾號等新媒體，積極宣傳統一全市基本醫療保險門診慢性病特殊病病種管理服務的重要意義及相關政策，合理引導預期，防止過度承諾，為工作平穩推進，營造良好的社會氛圍。
（三）醫療保險經辦機構要將政策及時告知參保單位并做好相關服務工作。定點醫療機構要建立門診特殊病、慢性病醫療管理制度。對門診特殊病、慢性病確診、確認、備案、用藥、復審實行專人管理，嚴格診療規范，對癥施治，合理用藥。并加強門診慢特病患者的健康教育和健康管理等醫療服務管理，提高群眾防治疾病健康意識。參保單位要積極配合做好政策宣傳解釋工作。
本通知自2020年8月1日起執行，之前規定與本通知不符的，按本通知規定執行。