各相關定點醫療機構:
為深入推進我市醫保支付方式改革，進一步加強我市按病種分值付費醫療質量管理，根據《中共中央?國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》精神，結合我市實際,經研究,決定建立住院超高費用病例審核及結算機制。現將有關事項通知如下：
一、?實施范圍
將本市定點醫療機構收治的急危重且醫保費用超出一定限額標準的住院病例納入超高費用病例，經專家審核后的合理費用在年度住院醫?；痤A算總額內優先保障。2020醫保年度，將醫療機構發生的醫保費用20萬元以上的住院病例納入實施范圍。
二、專家審核機制
（一）季度審核：醫保經辦機構按季度抽取匯總全市超高費用病例病案，組織醫療專家就診療規范、收費項目等進行合規性、合理性審查。專家不得審核本院住院病例。
（二）結果反饋：醫保經辦機構匯總專家審核結果后下發給各機構，機構應對審核結果進行確認；存在異議的，可在結果下發15日內申請復審并補充相關佐證材料。
（三）評估復審：醫保經辦機構評估復審申請后，將于下一季度專家審核時同時進行復審，復審與初審專家不得為同一人。原則上每一病例只能申請一次復審，以復審結果作為最終結論。
三、審核結果應用
（一）審核確定的不合理費用直接予以剔除;不合理費用剔除后低于限額標準的病例重新納入病種分值結算。
（二）審核確認的不符合入院指征住院、掛床住院、分解住院、違反醫療規程提前出院的病例不予結算并納入稽核。
四、其他事項
（一）超高費用病例范圍及限額標準將綜合歷史費用、醫療服務及藥品耗材價格變動、疾病診治情況等因素，結合定點醫療機構意見適時動態調整。
（二）年度結算時，超高費用病例不另加成分值付費調整系數。
（三）為確保病種分值計算的精準性，超高費用病例不納入對應病種年度平均住院費用計算范圍。
五、本通知自2020醫保年度起施行。
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廈門市醫療保障中心
2020年3月27日