各縣市區人民政府，湘潭高新區、經開區和昭山示范區管委會，市直機關各單位，市屬和駐市各企事業單位，各人民團體：
??? 《湘潭市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施方案》已經市人民政府同意，現予印發，請認真遵照執行。
湘潭市人民政府辦公室
2020年6月11日
（此件主動公開）
湘潭市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施方案
??? ?為提高基本醫療保險和生育保險統籌層次，促進我市基本醫療保險和生育保險制度健康持續發展，根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《湖南省醫療保障局湖南省財政廳國家稅務總局湖南省稅務局關于全面實行基本醫療保險和生育保險市級統籌的實施意見》（湘醫保發〔2019〕43號）精神，結合湘潭實際，制定本實施方案。
? ?? 一、總體要求
??? （一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，以人民健康為中心，全面做實基本醫療保險和生育保險市級統籌，更好地發揮基金統籌共濟功能，實現參保人員依法參保繳費，公平享受基本醫療保險和生育保險待遇，進一步提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
??? （二）工作目標。按照“維護公平、風險共濟、責任分擔、優化服務”的原則，從2020年10月1日起，在全市范圍內實行基本醫療保險和生育保險市級統籌。建立以政策統一為基礎，以基金統收統支為核心，以基金預算管理為約束，以統一信息系統為支撐，以統一經辦管理服務為依托，以防控基金運行風險為目標的基本醫療保險和生育保險市級統籌制度。
??? 城鎮職工大病醫療互助、城鄉居民大病保險、公務員醫療補助同步實行市級統籌。
??? 二、統籌內容
??? （一）統一基本政策。根據國、省基本醫療保險和生育保險有關法律、法規和政策規定，結合經濟發展水平和基金承受能力，確定全市統一的基本醫療保險和生育保險政策，統一制定全市醫療服務項目價格標準。
??? （二）統一基金管理。基金按照“統一收支、統一預算、分級管理、統籌使用”的辦法管理。
??? 1. 市級統收統支。基金收入項目包括保費征收部門征收的醫療保險和生育保險費收入、各級財政補貼收入[含縣市區（園區和示范區）按政策規定對城鄉居民醫療保險配套補助資金]、轉移性收入、利息收入以及其它項目收入。各縣市區基金收入按期全額歸集至市級基金財政專戶（以下簡稱市級財政專戶），市級財政以縣市區為單位分賬核算。由稅務部門征收的保費維持現有入庫級次，再按規定劃至市級財政專戶。市級統籌方案實施后，各縣市區醫保經辦機構支出戶只存放3個月的支付備用金。
??? 基金支出項目包括醫療保險和生育保險待遇支出、轉移性支出以及其它項目支出。年初市醫療保障部門根據各縣市區上年度基金使用情況，確定當年度基金支出計劃。各縣市區醫療保障部門根據實際參保人數以及工作需要按季度申報支出資金，每季度第1個月的５日前報市醫療保障部門，經市醫療保障部門和市財政部門核定后，5個工作日內由市級財政專戶統一撥付至各縣市區基金支出戶，再由縣市區醫保經辦機構支付給協議醫藥機構或參保人。
??? 2.統一預決算管理。按照以收定支、收支平衡的原則，先由各縣市區提出編制預決算的建議，再由市醫療保障部門會同市財政、稅務部門統一編制市基金收支預算草案，按程序報批后執行。建立統一的基金決算制度。建立健全預決算管理體制，增強基金預決算的嚴肅性和硬約束，實行全程預決算監督。
??? 3.分級管理，統籌使用。市醫療保障部門履行醫保基金的綜合管理職能，各縣市區醫療保障部門負責本行政區域內基金的使用和管理。健全基金風險預警和調控機制，按照當年籌資總額的10%建立風險儲備金，具體辦法另行制定。
??? （三）統一業務流程。建立市、縣市區一體化的工作流程和分工協作的工作機制。制定全市統一的基本醫療保險和生育保險參保登記、繳費申報、基金征繳、待遇支付、異地就醫結算、關系轉移接續、檔案和財務管理等工作程序和服務標準；統一協議醫療機構、協議零售藥店資格準入、退出和服務協議管理標準。制定醫保經辦和費款征收相互銜接、統一的業務流程。
??? （四）統一信息系統。按照“統一、高效、兼容、便捷”的要求，規劃建設全市醫保信息系統。與稅務部門統一數據編碼標準，建立共享機制，滿足雙方業務需求。實現醫保信息系統與協議醫療機構、協議零售藥店、大病保險承辦機構有效對接。加快建設覆蓋各級醫保經辦機構、協議醫療機構、協議零售藥店的信息網絡平臺。完善異地就醫結算平臺，實現省內、跨省異地就醫信息共享和費用即時結算目標。
??? 三、工作措施和考核管理
??? （一）明確職責分工
??? 1.醫療保障部門：市醫療保障部門負責指導管理各項醫保業務，制定和完善醫療保險、生育保險的相關政策和醫保管理辦法，做到主要政策統一，主要業務流程統一；負責基金預決算管理，制定并落實全民參保計劃、支付計劃，負責對縣市區醫保工作實行目標考核；規劃建設全市統一的醫保信息系統，建立共享機制，做好平臺對接；負責市本級城鎮職工醫療保險經辦工作，負責市本級協議醫療機構、協議零售藥店的準入、監督管理以及費用審核、結算和支付管理工作。縣市區醫療保障部門負責完成市級下達的參保、支出和安全管理目標考核任務；負責轄區業務范圍內協議醫療機構、協議零售藥店的準入、監督管理以及費用審核、結算和支付管理工作；負責轄區內基金的日常監督管理和運行統計分析。
??? 2017年城市區市級統籌上收的城鎮職工醫療生育保險經辦業務下沉，分別由雨湖區、岳塘區醫療保障局管理。湘潭經開區城鄉居民基本醫療保險、醫療救助等相關經辦業務，由雨湖區醫療保障局負責。湘潭高新區、昭山示范區城鄉居民基本醫療保險、醫療救助等相關經辦業務，由岳塘區醫療保障局負責。
??? 2.財政部門：市級財政部門負責醫療保險基金財政專戶核算和審核醫療保障部門編制的基金預決算。市、縣兩級財政部門負責市級統籌前后的醫療保險、生育保險有關財務會計管理的監督檢查；負責將城鄉居民醫療保險財政補助資金納入同級財政年度預算安排，并及時足額撥付到位；按時撥付醫療保險基金支出賬戶所需資金，著力推進醫療保險和生育保險市級統籌工作。
??? 3.稅務部門：制定征繳計劃，切實履行保費征收職能，做到應收盡收。
??? 4.衛生健康部門：加強醫療機構綜合監管和分級診療體系建設，健全醫療機構績效考核體系，嚴格控制醫療費用不合理增長。
??? 5.審計部門：負責依法對醫療保險和生育保險基金征繳、管理和使用情況進行審計監督；負責做好各縣市區市級統籌前的各項醫保基金的審計工作或由審計部門牽頭，委托第三方進行審計。2020年9月5日前將審計報告報送至市級統籌工作專班辦公室。
??? （二）妥善處理歷史遺留問題。實行市級統籌前，市審計局組織對縣市區基金運行情況進行全面審計。市級統籌前的歷史遺留問題由各縣市區人民政府負責，并制定歷史遺留問題清算方案，于2020年7月31日前報市級統籌工作專班辦公室備案。2020年8月31日前，各縣市區清理完歷年的未達款項，市級統籌后市醫療保障部門不再負責撥付和清理。歷史遺留問題要區分情況妥善處理：對醫保經辦機構歷年拖欠協議醫療機構、協議零售藥店的合理費用，由各縣市區在2020年8月31日前妥善解決；對財政歷年拖欠的醫療保險費（含按規定應當配套的各類財政補助資金等相關費用），要制定清欠計劃，分期分批清繳，原則上在2021年底前完成清繳；對困難企業欠繳的醫療保險費，由企業或企業主管部門負責清償，原則上在2020年9月底前完成清償。經審計后，于2020年9月30日前，各縣市區的累計結余基金（除預留支付備用金以外）統一歸集上解至市級財政專戶，計入各縣市區基金結余科目。2017年城市區統籌前的城鎮職工醫療保險、城鄉居民醫療保險(含湘潭經開區)累計結余基金分別計入雨湖區、岳塘區的基金結余科目（具體金額見審計報告）。各縣市區累計結余基金可用于彌補市級統籌以后本縣市區基金收支缺口。
??? （三）切實加強基金征繳和監管。各縣市區人民政府、園區和示范區管委會負責轄區內醫保參保和基金籌集工作，負責將城鄉居民醫療保險縣市區級財政補助資金納入財政年度預算安排，并及時足額上解至市級財政專戶。健全城鄉居民保費代征組織體系，全面實施全民參保計劃，分解落實任務指標。建立稅務、醫療保障、財政、民政等相關部門共同參與的信息共享和工作協調機制，加強經辦服務，做到應保盡保。嚴格執行統一的醫保待遇政策，強化醫療服務監管，嚴厲打擊騙取套取醫保基金行為，維護醫保基金安全。
??? （四）明確基金缺口分擔責任。實行市級統籌后，根據基金缺口形成的原因，分為政策性缺口和管理性缺口。政策性缺口是指預算年度內的各縣市區基本醫療保險和生育保險費收入（含城鄉居民醫療保險財政補助）小于各縣市區符合政策的基金支出的差額。政策性缺口通過本縣市區累計結余基金解決，不足部分由市級風險儲備金解決。管理性缺口是指各縣市區由于基金應收未收（含城鄉居民醫療保險財政補助資金不到位）、基金監管不到位（參保人員住院率、轉診率、醫療費用控制等未能達到管理目標）等因素造成的基金缺口。管理性缺口通過本縣市區累計結余基金解決，不足部分由各縣市區人民政府補足。
??? （五）建立健全目標考核管理制度。市醫療保障部門要加強醫保工作目標考核管理，市里每年年初下達各縣市區醫保目標考核任務，對基金征繳、基金收支預算管理、協議服務機構監督管理、醫療費用支出控制等有關工作實行量化考核，強化縣級管理責任。年終由市醫療保障部門牽頭對目標任務完成情況進行考核，考核辦法另行制定。對當年度基金實際征收超過征收任務、完成各項目標管理任務、醫保統籌基金實際支出未超過下達的基金支出指標的縣市區，當年結余基金全部計入該地區統籌基金結余科目。
??? 四、組織實施
??? （一）加強組織領導。成立湘潭市基本醫療保險和生育保險市級統籌工作專班，由市人民政府分管副市長全面統籌，市人民政府協管副秘書長、市醫療保障局局長協助，市醫療保障局、市財政局、市稅務局、市衛生健康委、市審計局、湘潭縣人民政府、湘鄉市人民政府、韶山市人民政府、雨湖區人民政府、岳塘區人民政府相關負責人為專班成員。工作專班辦公室設在市醫療保障局，市醫療保障局分管局長兼任辦公室主任。工作專班辦公室負責基本醫療保險和生育保險市級統籌的綜合協調和組織實施工作。各成員單位相關科室負責人為聯絡員。工作任務完成后，工作專班自行解散。各縣市區應將基本醫療保險和生育保險市級統籌工作列入重要議事日程，按全市統一部署和要求組織實施。
??? （二）強化部門協作。市醫療保障部門要牽頭抓好市級統籌工作，認真履行綜合管理職能，組織建立協調機制。其他相關部門要主動作為，加強協調配合，形成工作合力，確保市級統籌制度平穩運行。
??? （三）做好政策宣傳。各級醫療保障、稅務等部門要組織開展形式多樣的宣傳活動，做好政策宣傳解釋，為順利推進市級統籌工作營造良好的輿論環境。
??? 本方案自印發之日起實施，有效期5年。