廈醫保〔2019〕103號
局機關各處室、各直屬分局、市醫療保障中心，各定點醫療機構：
??? 為了進一步規范定點醫療機構醫保管理,強化醫保監管,經研究制定《廈門市定點醫療機構2019年醫保監管專項檢查工作方案》，現予印發，請認真貫徹執行。
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???????? 2019年9月27日?
廈門市定點醫療機構2019年醫保監管專項檢查工作方案
根據醫保監管工作安排，2019年10-12月在全市定點醫療機構范圍內開展為期三個月的醫保監管專項檢查，方案如下：
一、工作目標
按照《2019年全省醫療保障稽查工作意見》及《2019年福建省打擊欺詐騙保專項治理行動實施方案》要求，切實將醫保監管工作作為2019年醫保管理首要任務落實到位。
二、檢查內容
本次檢查范圍為全市所有定點醫療機構，主要檢查內容：
（一）是否存在不合理收費、不合理檢查、不合理用藥、不合理治療；
（二）是否存在違反醫保政策規定、違反醫保服務協議行為；
（三）是否存在其他違法違規、欺詐騙保行為。
三、工作方案
(一)數據篩查
由醫保部門先行運用監管規則對各定點醫療機構開展問題數據篩查和分析研判，按機構提取問題數據并下發至各定點醫療機構。該項工作開展時間為10月1日至10月14日。
(二)自查自糾
問題數據清單作為定點醫療機構自查自糾規定任務，各定點醫療機構應認真對照自查，組織開展自糾；按照檢查內容延伸拓展、自查自糾，深入檢視存在問題、立查立改。定點醫療機構在自查自糾階段所檢視發現的問題按照自查從寬、被查從嚴原則處理。自查自糾階段結束，定點醫療機構應形成自查自糾報告及時報送醫保部門。該項工作開展時間為10月15日至10月25日。
(三)重點檢查
醫保部門根據定點醫療機構自查自糾情況組織開展抽查；對自查自糾流于形式、消極應對，或是自查自糾不全面、不徹底的定點醫療機構重點檢查。經檢查核實存在虛報、瞞報、整改未到位或不整改的，依法依規從重處理。該項工作開展時間為10月28日至11月28日。
(四)總結整改
專項檢查結束后,根據此次專項檢查開展情況，及時總結經驗、教訓，深刻剖析問題、原因，敦促問題整改、落實。該項工作開展時間為11月28日至12月31日。
四、工作要求
(一)高度重視，責任擔當
參加此次專項檢查的工作人員應提高政治站位，增強責任、擔當及斗爭意識，增強做好專項檢查工作的責任感和使命感，各司其責、密切配合，勇于應戰、敢于擔當，確保此次專項檢查取得成效。各定點醫療機構應高度重視，嚴肅對待，認真配合做好此次專項檢查工作。
(二)嚴格紀律，認真處置
參加檢查的工作人員應嚴格執行保密制度，大數據資料、案卷材料應由專人保管，嚴禁泄露案情及調查處理工作情況。
(三)廉潔自律，樹立形象
檢查人員要牢記醫保人的初心和使命，嚴格遵守黨風廉政建設要求，守底線、不越線，嚴格做到“一記住、二不準、三嚴格、四需要、五不得”的廉政規定，樹立醫療保障部門的良好形象。
（此件主動公開）
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 廈門市醫療保障局? 2019年9月27日印發
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