各市州醫保局、財政局、衛生健康委，蘭州新區民政司法和社會保障局、財政局、衛生健康委，甘肅礦區醫保局、財政局、衛生健康委：
??? 按照《甘肅省深化醫藥衛生體制改革領導小組關于印發〈甘肅省深入推廣福建省三明市經驗進一步深化醫藥衛生體制改革的若干措施〉的通知》（甘醫改發〔2022〕1號）要求，現就緊密型縣域醫療衛生共同體（以下簡稱“緊密型縣域醫共體”）醫保支付政策有關事項通知如下。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，堅持以人民健康為中心，緊緊圍繞深化醫療保障制度改革決策部署，建立健全管用高效的醫保支付機制，充分發揮醫保基金戰略性購買作用，引導醫療機構主動規范醫療服務行為，優化調節資源配置，推動緊密型縣域醫共體供給側結構性改革，切實保障人民群眾健康需求。
二、工作任務
（一）實行基本醫保年度總額預算管理
1.協議簽訂。已建成的緊密型縣域醫共體可向當地醫保經辦機構提出按緊密型縣域醫共體納入醫保定點管理的申請，將符合條件的緊密型縣域醫共體納入醫保定點協議管理，不再與緊密型縣域醫共體內各成員單位分別簽訂協議。
2.預算總額。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則科學確定預算總額，以預算年度上一年度籌資金額在扣除大病保險基金、風險調劑金和職工個人賬戶基金等后為基礎，結合縣域歷史醫保基金使用、預算年度醫保基金籌資預算、醫保部門監督檢查及考核等因素，通過談判方式合理確定該預算年度緊密型縣域醫共體年度醫保預算總額。預算總額由本地住院預算基金、縣域外異地就醫預算基金、談判藥品預算基金、門診統籌預算基金、門診慢特病以及“兩病”門診管理預算基金等基本醫保預算基金組成，其中，緊密型縣域醫共體本地住院預算基金統一按照全市（州）DRG/DIP區域總額進行預算。各統籌區醫保部門制定緊密型縣域醫共體下職工醫保基金和城鄉居民醫保基金的總額預算管理辦法，協同做好緊密型縣域醫共體與其他醫藥機構總額預算的銜接。年初，醫保經辦機構按規定向緊密型縣域醫共體牽頭醫院撥付醫保周轉金。
3.結算清算。醫保經辦機構每月與緊密型縣域醫共體牽頭醫院進行醫保基金使用結算，年終統一進行清算。建立“結余留用、合理超支分擔”的責任共擔機制，年終清算出現結余或超支的，應對結余或超支的原因進行分析，厘清責任，由醫療機構和醫保基金按一定比例留用或分擔，留用或分擔的比例可由各統籌區根據實際確定并動態調整，留用資金可作為緊密型縣域醫共體醫療服務性收入。對于確因政策調整等客觀因素導致基金支出發生重大變動的，在確保醫保基金安全的前提下，醫保基金總額預算應給予合理調整。
（二）建立多元復合式醫保支付方式
在緊密型縣域醫共體建立以DRG/DIP付費為主的多元復合式醫保支付方式。積極開展日間手術和日間診療、按床日付費、門診按人頭付費以及符合中醫藥特點的付費方式等醫保支付方式改革，實行基層病種“同病同價”。統籌做好住院與門診支付政策的銜接，逐步提高門診保障水平，提升參保人員門診就診率，合理降低住院率。
（三）建立完善適應緊密型縣域醫共體的醫保政策措施
1.支持雙向轉診。緊密型縣域醫共體內雙向轉診的住院患者，按照首診醫療機構級別相應標準只計算一次起付線，執行就醫醫療機構級別相應的收費標準、報銷比例。
2.支持檢查結果互認。緊密型縣域醫共體內各成員單位需落實檢驗檢查結果互認，核定為涉及診治同種疾病的同類檢驗檢查原則上不得在不同成員單位間重復進行，無明確病情變化指征及臨床體征或指標定期監測需求的緊密型縣域醫共體內部重復檢查、檢驗費用醫保基金不予支付。
3.支持統一采購。緊密型縣域醫共體牽頭醫院代表成員單位確定藥品耗材采購計劃，統一負責緊密型縣域醫共體內藥品耗材的采購、配送與結算。
4.支持用藥保障。在緊密型縣域醫共體內下級醫療機構就診的患者，確因病情需要使用藥品目錄中上級醫療機構使用藥品的，由上級醫療機構相關專科醫師開具處方后使用，納入醫保報銷。
三、工作要求
（一）加強部門協作。各地醫保、財政、衛生健康部門要切實加強部門協作，完善配套政策，建立健全運行保障機制,與緊密型縣域醫共體建立協商談判工作機制，充分考慮各成員單位的功能定位和發展，推動緊密型縣域醫共體內部建立健全與醫保支付方式改革相適應的內部管理機制，促進形成共建共治共享的三醫聯動治理新格局。加強對緊密型醫共體信息化建設的指導支持。各市（州）于2023年7月底前印發本地區建立完善緊密型縣域醫共體醫保支付方式實施方案，并報送省醫保局、省財政廳、省衛生健康委備案。
（二）加強考核管理。各地要堅持目標、問題、結果導向，建立緊密型縣域醫共體醫保基金總額預算管理準入與退出機制，加強協議管理，明確緊密型縣域醫共體納入醫保總額預算管理的準入和退出標準；要針對緊密型縣域醫共體建立多部門聯動的考核監管機制，從運行效率、醫保基金使用、改革成效等多個維度對緊密型縣域醫共體開展日常稽核，建立與稽核結果相掛鉤的獎懲機制；要探索創新建立緊密型縣域醫共體基金運行預警監測機制，合理確定監測指標，定期分析指標數據，對基金運行風險較大的地區，開展專項檢查，確保醫保基金安全。
（三）強化政策協同。各地要加強政策保障，健全緊密型縣域醫共體醫保政策體系，將醫保基金監管、藥品耗材集中帶量采購、醫療服務價格和醫保支付方式改革等協同推進，充分發揮緊密型縣域醫共體集合服務優勢，引導緊密型縣域醫共體加強醫防結合，放大改革效應，最大限度發揮醫保基金使用效能，讓群眾切實感受到改革所帶來的紅利。
（四）強化績效管理。建立緊密型縣域醫共體醫保總額預算管理改革績效考核機制，合理設定績效目標，突出基金支出增長、住院次均費用、就診率、參保群眾自付比例、藥品醫用耗材集采、患者滿意度等關鍵指標，做好年終緊密型縣域醫共體醫療費用績效管理工作，確保改革取得實效。
（五）強化宣傳引導。各地要加強對緊密型縣域醫共體醫保支付方式改革工作的宣傳引導，提升群眾對試點改革工作的滿意度以及醫療機構、醫務人員參與改革的積極性，合理引導社會預期,努力營造良好的改革氛圍，全力推動工作高質量完成，為我省緊密型縣域醫共體建設積累有益經驗。
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甘肅省醫療保障局 甘肅省財政廳? 甘肅省衛生健康委員會
2023年6月11日