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根據《蘇州市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施意見》（蘇府辦〔2020〕62號）、《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》（蘇州市人民政府令第138號），制定我市基本醫療保險和生育保險市級統籌基本政策和待遇標準調整方案。

一、主要目標

切實增強制度公平性，有效提升基金抗風險能力，確保參保人員待遇水平總體不降低、社會負擔總體不增加、醫?；鸢踩椭贫冗\行平穩。2020年起實施統一的基本政策和待遇標準調整工作，2022年全面統一醫療保險制度體系。

二、基本原則

（一）依法依規原則。按照國家、省相關規定和《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》（蘇州市人民政府令第138號）規定執行和調整。

（二）平穩銜接原則。政策待遇差距較大的項目，設置過渡期，成熟一項統籌一項，穩妥推進。

（三）多數優先原則。按多數參保人員的待遇保障水平執行和調整。

（四）結構優化原則。調整職工醫保個人賬戶劃入比例，優化職工醫保個人賬戶和統籌基金結構，提高基金使用效率。

三、具體措施

（一）職工醫療保險。

1．統一職工醫療保險參保范圍，時間2020年。

下列人員應當參加職工基本醫療保險：（1）在職職工；（2）在本市領取失業保險金期間的失業人員；（3）在本市辦理就業登記的外籍人員以及香港、澳門、臺灣地區人員；（4）一級至六級殘疾軍人；

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員和其他本市戶籍的靈活就業人員，以及其他符合規定的人員可以參加職工基本醫療保險。

一級至六級殘疾軍人的參保政策及待遇保障水平由市醫療保障局會同退役軍人事務管理局另行研究制定。

2．統一職工醫療保險籌資政策。

（1）職工醫療保險繳費（補繳）基數，時間：2021年。

單位繳費基數上下限參照每年省人力資源社會保障廳、省財政廳和省醫療保障局公布的社會保險繳費基數上下限設定。在職職工個人繳費基數為本人上一年度月平均工資；靈活就業人員繳費基數為每年省文件公布的在職職工繳費基數下限。

在職職工和靈活就業人員補繳基數為上一年度全省從業人員平均工資。

（2）職工醫療保險繳費比例，時間：2020年。

單位繳費比例定為6%（基本醫療保險基金）加1%（地方補充醫療保險基金），個人繳費比例為2%。靈活就業人員繳納單位和個人繳費比例之和9%；應繳未繳人員應足額繳納統籌基金和個人賬戶比例之和9%；補足年限繳費人員補繳比例為5%，全部劃入統籌基金。

（3）職工醫療保險在職職工（靈活就業）個人賬戶劃入比例，時間：2020年。

對于在職職工和靈活就業參保人員，統一劃分為不滿45周歲以及45周歲以上兩個年齡段，按照本人繳費工資總額的一定比例劃入：不滿45周歲的職工按本人繳費工資總額的3％劃入，45周歲以上的職工按本人繳費工資總額的4％劃入。其中在職職工個人繳納的基本醫療保險費（繳費工資總額的2%）全部劃入個人賬戶，不足部分從用人單位繳納的基本醫療保險費中劃入。

（4）職工醫療保險退休人員個人賬戶劃入，時間：2021年。

按本人月養老金的5%為基數，計算全年劃入金額，按年劃入，作為個人醫保賬戶初始金額。不滿70周歲的以1350元/人·年為下限，70周歲以上的以1550元/人·年為下限；上限為3000元/人·年。后續每年個賬的劃撥額度以初始年度個賬劃撥額度為基礎，按照統一定額進行調整。

（5）地方補充醫療保險統籌基金籌資標準，時間：2020年。

統一設置歸并地方補充醫療保險基金，主要用于支付參保人普通門診和門診慢性病費用。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納；靈活就業人員由個人按照靈活就業人員基本醫療保險繳費基數的1%按月繳納；經辦機構從基本醫療保險統籌基金中劃出全部職工工資總額的0.5%，按月轉入地方補充醫療保險統籌基金；門診特定項目病種發生的醫療費用不在地方補充基金支付范圍內。

（6）大額醫療費用社會共濟基金的籌資標準，時間：2020年。

統一設置歸并大額醫療費用社會共濟基金。由在職職工和靈活就業人員按每人每月5元的標準繳納；退休人員個人不繳納，由社會保險經辦機構按60元/年的標準從基本醫療保險統籌基金中劃轉，用于參保人員年度內住院費用和門特費用超過基本醫療保險統籌基金支付封頂線以上部分的補助。

（7）職工醫療保險結算周期。

職工醫療保險基金結算周期統一調整為每年7月1日，與基數調整周期保持一致。

3．統一職工醫療保險待遇標準。

（1）職工醫療保險門診待遇，時間：2021年。

統一職工門診醫療機構等級劃分、起付線、封頂線、支付比例。

表1：職工醫療保險門診待遇

（2）職工醫療保險住院待遇，時間：2020年。

統一職工住院醫療機構等級劃分、起付線、封頂線、支付比例。超過封頂線以上的費用，由大額醫療費用社會共濟基金按一定比例予以支付。

表2：職工醫療保險住院待遇

（二）居民醫療保險。

1．統一居民醫療保險參保范圍，時間：2021年。

下列人員可以參加本市城鄉居民基本醫療保險：（1）男性年滿60周歲、女性年滿50周歲，未享受基本醫療保險待遇的本市戶籍居民。（2）養老年齡段被征地農民和勞動年齡段被征地農民中的大齡人員。（3）在勞動年齡范圍內未參加職工基本醫療保險的本市戶籍失業人員。（4）在本市托兒所、幼兒園、小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校與職校（不含大專段）就讀的學生、兒童。其中非本市戶籍人員的子女首次參加城鄉居民基本醫療保險的，應當符合市人民政府相關規定。（5）具有本市戶籍，年齡在?18?周歲以下的不在校少年兒童和嬰幼兒，以及父母為本市戶籍，在外地學校就讀的中小學生。（6）在本市各類高等院校中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生和非在職研究生、高職高專學生、技校與職校的大專段學生，以及在外地大學就讀的本市戶籍人員子女。（7）符合規定的其他人員。

2．統一居民醫療保險籌資政策。

（1）居民醫療保險人群劃分，時間：2021年。

城鄉居民醫療保險參保人員劃分為非就業居民、學生少兒和大學生，分別制定籌資標準。

（2）居民醫療保險籌資標準，時間：2022年。

2022年統一人均籌資標準為1300元/年。

表3：2022年居民醫療保險籌資標準

（3）居民醫療保險結算周期。

居民醫保中非就業居民、學生少兒、大學生的醫保結算周期統一調整為自然年。

3．統一居民醫療保險待遇標準。

（1）居民醫療保險待遇保障人群劃分，時間：2021年。

居民醫療保險的待遇保障人群范圍設為未就業居民和學生少兒（含大學生）兩類。

（2）居民醫療保險門診待遇，時間：2021年。

統一居民門診醫療機構等級劃分、起付線、封頂線、支付比例等門診待遇。

表4：居民醫療保險門診待遇

（3）居民醫療保險住院待遇，時間：2021年。

統一居民住院醫療機構等級劃分、起付線、封頂線、支付比例等住院待遇。

表5：居民醫療保險住院待遇

（三）統一門診慢性病種和門診特定項目政策，時間：2022年。

鑒于各地門慢門特政策差異較大，為穩慎過渡，將進一步研究門診特定項目和門診慢性病的疾病編碼、診斷標準、報銷范圍、報銷目錄等，結合數據測算結果進一步完善全市統一門特門慢統籌方案。逐年過渡，由市醫保局統一規劃，成熟一項統籌一項。

（四）公務員（含全額撥款事業單位人員）納入地方補充醫療保險參保范圍，時間：2021年。

將公務員（含全額撥款事業單位人員）納入地方補充醫療保險參保范圍，單位按照職工工資總額的1%按月繳費，參保人享受地方補充保險門診統籌待遇。

（五）三目錄管理，時間：2020年。

執行統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目（含特殊醫用材料）、醫療服務設施范圍等3個目錄，并統一基本醫療保險藥品目錄、診療項目（含特殊醫用材料）、醫療服務設施范圍目錄編碼。

（六）其他事項。

市級統籌中，確屬政策不能覆蓋又需解決的問題，可通過大病保險、醫療救助、慈善救濟等補充政策解決。

市級統籌實施過程中，本方案未盡事項，由市醫保局本著尊重歷史、協調推進、平穩過渡的原則會同相關部門、相關市（縣）政府商定，重大事項報市政府批準后實施。

本文件從發文之日起實施，文件中另有規定的除外。