各有關單位：
根據《徐州市基本醫療保險定點醫藥機構服務協議管理經辦規程》（徐醫保規〔2019〕1號）文件規定，現就2020年上半年定點醫藥機構服務協議管理申報工作有關事項通知如下：
一、預審核
為減少疫情期間見面，方便醫藥機構提交申請，本次定點準入實行預審核，預審核時間2020年4月3日至2020年5月6日。
請自愿申請徐州市區醫保定點的醫藥機構登錄“徐州醫療保險”微信公眾號，點開“便民服務”、“醫保業務經辦”、“定點準入”分別對照“定點零售藥店準入”和“定點醫療機構準入”所需申請材料上傳備審。
評估部門將在5個工作日內完成預審核，并將結果反饋到申請人微信號。預審核未通過，需補充材料重新上傳或不符合申請條件。預審核通過后，請醫藥機構按照以下所需提交的材料裝訂成冊，并提供原件備查，評估部門將統一安排現場勘驗。
二、申請材料
（一）零售藥店需提交以下材料的原件和復印件
1.《徐州市基本醫療保險定點零售藥店協議管理申請書》；
2.《營業執照》、《藥品經營許可證》；
3.在售藥品品種明細表（標明醫保甲、乙類）;
4.工作人員花名冊（連鎖公司提供其參保人員花名冊并標明所在門店）；
5.執業藥師注冊證及藥師以上的職稱證書（連鎖公司所屬門店提供其總部注冊執業藥師名單及證書）；
6.經營場所平面布局圖（注明面積）；
7.房屋權屬證書或租房協議；
8.連鎖藥店所屬門店提供其總部同意申請納入醫保協議管理證明材料；
9.近一年內或開業以來未受到行政處罰、無重大醫療（藥事）事故和嚴重失信行為的承諾書。
（二）醫療機構需提交以下材料的原件和復印件
1.《徐州市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理申請表》；
2.《醫療機構執業許可證》或《中醫診所備案證》；
3.《營業執照》，非營利性機構需提供《事業單位法人證書》或《民辦非企業單位登記證書》；
4.工作人員花名冊；
5.醫生、護士的執業證書、資格證書、職稱證書；
6.醫療機構房屋權屬證書或租房協議書；
7.社區衛生服務站需提供符合區域醫療機構設置規劃的文件以及與所在行政轄區的社區衛生服務中心簽署的一體化服務協議；
8.近一年內或開業以來未受到行政處罰、無重大醫療（藥事）事故和嚴重失信行為的承諾書。
三、其他事項
根據《關于明確徐州市基本醫療保險市級統籌統一定點管理相關規定的通知》（徐醫管發〔2020〕3號），按照屬地管理原則，各縣（市）、賈汪區、銅山區應同步開展受理和評估，具體以當地通知為準。評估結果2個工作日內報市醫保中心醫管科，統一在市醫療保障局網站公布。
1.賈汪區醫保中心負責賈汪行政區內醫藥機構受理和評估；
聯系人：李坤、張振龍
聯系電話：69890700
2.市醫保中心負責市區醫藥機構受理和評估；
聯系人：張世宇、孫關寧
聯系電話：85800508
徐州市醫療保險基金管理中心
2020年4月3日