近日，省醫(yī)保局出臺了《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保障省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程〉的通知》，（以下簡稱《經(jīng)辦規(guī)程》）。現(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
??一、修訂背景
??2021年12月25日，為建立健全分工明確、職責(zé)清晰、流程統(tǒng)一的省內(nèi)跨市就醫(yī)經(jīng)辦管理服務(wù)工作機(jī)制，確保省內(nèi)跨市就醫(yī)經(jīng)辦管理服務(wù)工作有序開展，省醫(yī)保局印發(fā)《廣東省基本醫(yī)療保障省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）》。
??2022年6月30日，《國家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號）出臺，對異地就醫(yī)備案人員類型、備案有效期、結(jié)算便捷性提出了新的要求。
??2022年12月4日，《廣東省人民政府關(guān)于廢止和修訂部分省政府規(guī)章的決定》（廣東省人民政府令第298號，以下簡稱298號令）出臺，對廣東省人民政府令第287號內(nèi)容進(jìn)行了相關(guān)修訂。
??為進(jìn)一步規(guī)范我省省內(nèi)跨市就醫(yī)經(jīng)辦管理服務(wù)，保障全省有序開展省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作，省醫(yī)保局結(jié)合相關(guān)政策新規(guī)和業(yè)務(wù)實(shí)際等，出臺了《經(jīng)辦規(guī)程》。
??二、政策依據(jù)
??（一）《國家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號）
??（二）《廣東省職工生育保險規(guī)定》（2021年7月29日廣東省人民政府令第287號公布 根據(jù)2022年12月4日廣東省人民政府令第298號修訂）
??三、主要內(nèi)容
??《經(jīng)辦規(guī)程》包括總則、備案管理、協(xié)議管理和監(jiān)督核查、就醫(yī)管理與服務(wù)、費(fèi)用結(jié)算與年度清算、基金財(cái)務(wù)管理、附則等七章共40條。
??（一）總則。明確制定本規(guī)程的目的、依據(jù)、相關(guān)定義、適用范圍，省醫(yī)保中心、各地級以上市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)分工，以及醫(yī)保基金的使用機(jī)制。?
??（二）備案管理。明確可以申請辦理省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的人員，并明確不同人員類別的備案有效期，參保人員可以通過多種渠道辦理備案。參保人員可在符合資質(zhì)的就醫(yī)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理全省統(tǒng)一的門診特定病種待遇認(rèn)定，全省規(guī)定范圍內(nèi)的門診特定病種，參保人員待遇認(rèn)定信息全省互認(rèn)。
??（三）協(xié)議管理和監(jiān)督稽核。明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將跨市就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，加強(qiáng)對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的相關(guān)政策宣傳、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等。建立稽核協(xié)同機(jī)制，對違規(guī)行為進(jìn)行處理。
??（四）就醫(yī)管理與服務(wù)。
??1.規(guī)范就醫(yī)。明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)為跨市就醫(yī)參保人員提供與本地參保人員同等的診療、購藥、結(jié)算和門診特定病種待遇認(rèn)定備案等服務(wù)，實(shí)時上傳就診、購藥、結(jié)算和門診特定病種待遇認(rèn)定備案信息等。
??2.規(guī)范待遇。省內(nèi)跨市就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定；醫(yī)療保險的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額以及生育保險待遇等執(zhí)行參保市政策。
??3.零星報銷。參保地受理零星報銷業(yè)務(wù)后，可以向就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出零報指令，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定將參保人員病例資料等上傳至國家平臺，并直接通過國家平臺按照跨市就醫(yī)直接結(jié)算規(guī)則對相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行計(jì)算，實(shí)現(xiàn)零星報銷線上線下一體化。
??（五）費(fèi)用結(jié)算與年度清算。
??1.結(jié)算辦法。跨市就醫(yī)門診和住院等醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??2.月度預(yù)付。月度預(yù)結(jié)算按照就醫(yī)市規(guī)定的比例預(yù)撥付給各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。每月10日前，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報上月發(fā)生的跨市就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用。每月11日至20日前，就醫(yī)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過國家醫(yī)療保障信息平臺對申報數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，并送參保市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)。每月底前，省醫(yī)保中心按規(guī)定撥付醫(yī)療費(fèi)用。
??3.年度清算。就醫(yī)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展本地醫(yī)療費(fèi)用年度清算時，同步開展省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費(fèi)用年度清算。明確定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未正常記賬結(jié)算的經(jīng)由參保市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以零星報銷的跨市住院醫(yī)療費(fèi)用，計(jì)入該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)當(dāng)年度跨市住院醫(yī)療費(fèi)用清算范圍。
??（六）基金財(cái)務(wù)管理。要求各地統(tǒng)籌考慮地區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況，完善分項(xiàng)分類預(yù)算管理辦法，健全預(yù)算和結(jié)算管理機(jī)制，并對賬戶管理、預(yù)付金管理、會計(jì)核算和財(cái)務(wù)對賬進(jìn)行了規(guī)范。
??（七）附則。主要包括系統(tǒng)建設(shè)和檔案管理。
??四、主要特點(diǎn)
??（一）規(guī)程更規(guī)范，經(jīng)辦易操作。以國家跨省異地就醫(yī)規(guī)程為基準(zhǔn)，將省內(nèi)跨市就醫(yī)經(jīng)辦管理服務(wù)與跨省異地就醫(yī)保持一致，建立健全分工明確、職責(zé)清晰、流程統(tǒng)一的省內(nèi)異地就醫(yī)經(jīng)辦管理服務(wù)工作機(jī)制，便于各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展工作。
??（二）機(jī)制多完善，群眾易辦理。一是備案管理方面，明確異地長期居住人員與臨時外出就醫(yī)人員備案有效期，參保人員可以在出院結(jié)算前補(bǔ)辦備案手續(xù)。二是門特管理方面，全省規(guī)定范圍內(nèi)的門診特定病種，參保人員待遇認(rèn)定信息全省互認(rèn)。省內(nèi)更換參保市有效期內(nèi)的門特病種無需重新辦理認(rèn)定。三是就醫(yī)管理方面，異地長期居住人員使用材料方式辦理備案的，可以在備案市和參保市雙向享受醫(yī)保待遇。
??（三）數(shù)據(jù)多跑路，群眾少奔波。參保人員急診搶救就醫(yī)或外傷無第三方責(zé)任就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇相應(yīng)系統(tǒng)接口辦理直接結(jié)算，無需墊付費(fèi)用返回參保地零星報銷，減輕群眾跑腿負(fù)擔(dān)。