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各團場，師機關各部門、各直屬機構：

《十三師生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案》已經師同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

十三師辦公室

2019年12月26日

（此件公開發布）

十三師生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案

為切實做好十三師生育保險和職工基本醫療保險合并實施工作，根據《兵團辦公廳關于印發<全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案>的通知》（新兵辦發〔2019〕56號）、《關于印發<兵團生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案>的通知》（兵醫保發〔2019〕14號），結合十三師實際，制定本實施方案。

一、? 指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，深入貫徹落實新時代黨的治疆方略和對兵團的定位要求，貫徹落實黨中央關于兵團深化改革和向南發展決策部署，認真落實兵團黨委、師黨委決策部署，緊緊圍繞新疆工作總目標，聚焦兵團職責使命，堅持以人民為中心，牢固樹立新發展理念，遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路，推進兩項保險合并實施，實現參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化。

二、? 工作目標

2019年底前，按照國家確定的“四個統一、兩個確保”的部署要求，全面實現兩項保險合并實施。通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本， 建立適應十三師經濟發展水平、優化保險管理資源、實現兩項保險長期穩定可持續發展的制度體系和運行機制。

三、主要措施

（一）參保登記

兩項保險合并實施后，十三師范圍內各類企業和機關、事業單位、社會團體、有雇工的個體經濟組織以及其他社會組織（以下統稱用人單位），在參加職工基本醫療保險的同時，應為本單位在職職工同步參加生育保險。醫療保險經辦機構在辦理參保登記時需同步辦理職工基本醫療保險、生育保險參保登記，實施過程中要完善參保范圍，結合全民參保登記計劃摸清底數，促進實現應保盡保。

（二）基金征繳

1.繳費費率。兩項保險合并實施后，生育保險費與職工基本醫療保險費同步征繳，統籌層次一致。不再單列生育保險基金收入，征繳收入并入職工基本醫療保險基金收入戶。用人單位及其在職職工參加職工基本醫療保險，用人單位繳費比例為兩項保險合并實施前生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和，即8.8%,職工個人繳費比例為2%。

個體及靈活就業人員參加職工基本醫療保險繳費比例為5%，不繳納生育保險費。

根據十三師經濟發展水平、職工基本醫療保險基金支出和生育待遇的需求等情況，按照收支平衡的原則，建立費率確定和調整機制，適時調整職工基本醫療保險繳費費率，具體由十三師醫療保障局會同財政局研究提出意見，經師相關會議審議后，報兵團醫療保障局、財政局審核，批準后公布實施。

2.繳費基數。兩項保險合并實施后，繳費基數統一按照合并實施前的職工基本醫療保險繳費基數核定，其中用人單位以上年度職工工資總額為繳費基數，職工工資總額低于上年度自治區城鎮單位就業人員平均工資60%的，按60%計繳，高于上年度自治區城鎮單位就業人員平均工資300%的，按300%計繳。職工個人以本人上年度平均工資為基數。

個體及靈活就業人員以上年度自治區城鎮單位就業人員平均工資作為繳費基數。

領取失業保險待遇人員參加職工基本醫療保險繳費可按照上年度自治區城鎮單位就業人員平均工資為基數確定。

3.數據傳遞。兩項保險合并實施后，由稅務征收的參保單位，醫療保險經辦機構不再向師稅務對接部門傳遞相關參保單位生育保險征收數據，直接傳遞職工基本醫療保險與生育保險合計征收數據。

4.連隊職工繳費。十三師連隊職工參加職工基本醫療保險，繳納職工基本醫療保險費按照《兵團連隊職工征繳管理辦法（試行）》有關規定執行。

5.補繳。因參保單位漏報、瞞報參保人員及繳費基數，用人單位及其職工補繳2020年1月1日前職工基本醫療保險費的，按照補繳期間職工基本醫療保險繳費基數、單位繳費比例與個人繳費比例、補繳月數計算補繳金額；補繳2020年1月1日前生育保險費的，按照補繳期間生育保險繳費基數、單位繳費比例、補繳月數計算補繳金額。

（三）待遇支付

兩險合并后職工生育期間的生育保險待遇不變。

1.待遇享受時間。兩項保險合并實施后，用人單位及其職工按規定參加職工基本醫療保險并按時足額繳費的，從繳費當月起按照職工基本醫療保險相關政策規定享受職工基本醫療保險待遇。

參保職工所屬用人單位已為其繳納職工基本醫療保險費滿12個月的，享受生育保險待遇；繳費不足12個月的，待繳費滿12個月后，享受生育保險待遇。

個體及靈活就業人員按規定參加職工基本醫療保險并按時足額繳費的，從首次繳費起連續繳費滿6個月后，享受職工基本醫療保險待遇；連續繳費滿2年后，按照《關于解決靈活就業人員生育醫療費用等有關問題的通知》（兵人社發〔2016〕89號）規定，享受生育醫療費待遇。

2.生育備案。參保人員應于生育前，由用人單位或個人持參保人員身份證、妊娠診斷證明等材料原件到醫療保險經辦機構或定點醫療機構辦理生育備案，職工未就業配偶還需提交夫妻雙方身份證及結婚證原件，填報《十三師城鎮職工生育保險備案表》（附件1）。醫療保險經辦機構或定點醫療機構根據用人單位或個人提供的材料，將參保人員生育相關信息在信息系統中備案。直接在定點醫療機構進行備案的，定點醫療機構需將備案信息通過系統接口傳輸至醫療保險經辦機構。十三師醫療保險經辦機構應積極與相關部門共享準生證等相關信息，核驗參保人員生育的合規性。

3.異地就醫備案。參保人員由所在單位長期派駐異地工作或夫妻雙方在統籌區內無直系親屬選擇異地分娩的，填報異地就醫備案表，醫療保險經辦機構參照職工基本醫療保險異地就醫相關規定為其辦理異地就醫備案。

4.待遇審核支付。兩項保險合并實施后，生育保險待遇標準及條件仍按現行政策規定執行。生育保險待遇包括生育醫療費和生育津貼。

（1）生育醫療費。生育醫療費包括生育的醫療費用和計劃生育的醫療費用及法律、法規規定的其他項目費用。生育醫療費不納入大額醫療費補助、公務員補助、大病保險待遇支付范圍，不計入個人基本醫療保險統籌基金支付限額累計。

參保人員在生育前已繳納職工基本醫療保險費滿12個月（個體及靈活就業人員連續繳費滿2年），并已辦理生育備案，在定點醫療機構發生的生育醫療費,?符合生育保險政策規定的，由參保人員持社會保障卡與定點醫療機構聯網結算。

定點醫療機構在登記參保人員的住院信息時，需同時登記參保人員生育時間（計劃生育時間）、分娩方式（順產或剖宮產）等相關信息，并與其他入院登記信息、結算信息一并傳輸至醫療保險經辦機構。

聯網結算時，生育醫療費中應由統籌基金支付的部分，由定點醫療機構先行墊付，再與職工基本醫療保險費用一并向參保地醫療保險經辦機構申報結算；應由個人承擔的部分，由職工個人使用現金結算。

參保人員生育前繳納職工基本醫療保險費未滿12個月（個體及靈活就業人員連續繳費未滿2年）或因急診搶救、異地就醫、生育期間同時治療其他疾病等原因發生的未聯網結算生育醫療費，符合生育保險政策規定的，由參保人員先行全額墊付，再由用人單位或個人到醫療保險經辦機構申請報銷。

醫療保險經辦機構對所申報費用初審、復核后支付相關待遇。

（2）生育津貼。生育津貼包括生育津貼和計劃生育津貼。

已通過定點醫療機構聯網結算生育醫療費的單位職工，不需再向醫療保險經辦機構單獨申領生育津貼。醫療保險經辦機構直接利用信息系統中結算信息、入院登記信息等獲取核定生育津貼所需信息，經核定后支付相關待遇。

未在定點醫療機構聯網結算生育醫療費的單位職工，由用人單位或個人申報生育醫療費時，一并申領生育津貼。

（四）醫療服務管理

兩項保險合并實施后，繼續統一執行基本醫療保險、生育保險藥品目錄以及診療項目和醫療服務設施范圍，并實行醫保經辦機構與定點醫療機構聯網直接結算。堅持因病施治、合理用藥、合理檢查。逐步實行統一的職工基本醫療保險定點醫療機構管理。醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂醫療服務協議時，要將生育醫療服務有關要求和指標增加到協議內容中，并充分利用協議管理，強化對生育醫療服務的監控作用。

（五）財務管理

1.基金清算。醫療保險經辦機構對截至2019年12月31日生育保險業務收支數據進行清算，于2020年1月31日前將清算情況報十三師醫療保障局審核后，上報兵團醫療保障局、財政局。

2.基金劃轉。醫療保險經辦機構于2019年12月31日關賬，并將生育保險收入戶、支出戶結余資金全額劃轉生育保險財政專戶，確保余額為零。2020年1月31日前將生育保險結余資金（2019年社會保險基金決算數）合并到同級職工基本醫療保險財政專戶。

3.賬務處理。生育保險與職工基本醫療保險合并實施后，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。

4.賬戶管理。2020年1月31日前，醫療保險經辦機構將十三師生育保險基金賬戶按程序進行銷戶處理，并將銷戶清理情況報十三師醫療保障局、財政局。

四、工作要求

（一）加強組織領導，明確職責分工。

兩項保險合并實施是黨中央、國務院作出的一項重要部署，也是推動建立更加公平更可持續社會保障制度的重要內容。師各有關部門要各司其職，密切配合，落實責任，確保合并實施任務如期完成。師醫療保障局負責兩項保險合并的實施工作，會同財政、人力資源和社會保障、稅務等部門完善醫療保險基金財務管理辦法、落實經辦規程、做好經辦管理服務、政策宣傳培訓工作。師財政局負責指導醫療保險經辦機構做好兩項保險合并實施后的基金賬務處理，加強對醫療保險基金的監督管理，提高醫療保險基金使用效率。師人力資源和社會保障局負責配合落實兩險合并實施具體工作，協助做好相關政策宣傳和培訓工作。師衛生健康委員會負責監督指導定點醫療機構做好兩險合并后的待遇結算和醫療服務工作。師稅務對接部門負責機關事業單位基金征繳工作，并配合做好信息系統完善、政策宣傳工作。

（二）優化經辦流程，強化基金監管。

1.加強內控管理。醫療保險經辦機構應結合內控系統，完善業務操作監控和內部監督機制，規范醫療保險經辦機構內部職能部門、工作人員經辦工作，優化經辦操作流程，提高經辦服務水平。強化職工基本醫療保險基金監管，充分利用醫療保險智能監控系統，將生育保險審核規范合理設置在智能監控審核規則中，控制生育醫療費用不合理增長，同時開展繳費和待遇享受情況稽核，維護基金安全。

2.加強職工基本醫療保險數據統計工作。醫療保險經辦機構應保持業務數據與統計數據的一致性，準確反映生育保險參保人數、基金收支、待遇享受情況。跟蹤分析合并實施后基金運行情況和支出結構，完善生育保險監測指標；建立費率動態調整機制，防范風險轉嫁，實現制度可持續發展。

3.加強對HIS?系統升級改造指導。醫療保險經辦機構應加強對統籌區內醫療保險定點醫療機構?HIS?系統升級改造工作的指導和督促，確保兩險合并如期上線運行。

(三)加強政策宣傳，回應群眾關切。

按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅持從實際出發，從保障基本權益做起，合理引導預期，加強兩險合并實施工作的正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，回應公眾關切，努力營造兩險合并實施的良好氛圍。

五、其他

自兩險合并實施之日起，職工基本醫療保險和生育保險原有關規定與本實施方案不一致的，以本實施方案為準。本實施方案未盡事宜，按原規定執行。

本方案由十三師醫療保障局負責解釋，自2020年1月1日起執行。

附件：十三師城鎮職工生育保險備案表