各市（州）醫療保障局、財政局：
??? 為深化醫保支付方式改革，推動建立適合我省基本醫療保險省內異地就醫住院費用按疾病診斷相關分組（DRG）和按病種分值（DIP）付費體系，促進合理診療、因病施治，推動建立統一規范、內外協同、統籌平衡、安全高效的異地就醫醫保支付機制，根據《國家醫保局辦公室 財政部辦公廳關于有序推進省內異地就醫住院費用納入按病種付費管理的通知》（醫保辦函〔2025〕3號）、《國家醫療保障局辦公室關于印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（醫保辦發〔2024〕9號）要求，現就做好我省省內異地就醫住院費用納入按病種付費管理工作有關事項通知如下。
??? 一、統一納入就醫地按病種付費管理
??? （一）明確按病種付費管理范圍。強化就醫地管理責任，有效發揮按病種付費規范醫療服務行為的作用，提高醫保基金使用效益。2025年底前，將省內異地就醫住院費用納入就醫地按病種付費管理。就醫地醫保部門在已開展按病組（DRG）付費和病種分值（DIP）付費基礎上，將省內異地就醫直接結算住院醫療費用中應由統籌基金支付部分，統一納入就醫地按病種付費醫保基金總額預算管理。參保人員繼續按參保地醫療保障政策享受待遇。根據改革推進情況，逐步將其他醫保支付費用及異地住院手工報銷費用納入就醫地付費管理。
??? （二）按照就醫地付費方式。推進省內異地就醫費用與就醫地“同病同治同價”。就醫地醫保經辦機構要將異地就醫住院費用納入本地統一管理，統籌做好病種分組和病種權重、費率、系數等核心要素管理規范和動態調整機制，統一健全特例單議、談判協商、溝通反饋、基金預付、數據分析等配套機制，并在定點醫藥機構醫療保障服務協議中予以明確，實現按病種付費政策、技術標準和服務管理統一。參保地醫保經辦機構要定期分析評估異地就醫醫保基金支出情況，做好異地就醫直接結算費用撥付及未直接結算費用的手工報銷等工作。
??? 二、合理確定省內異地住院病種支付水平
??? 對省內異地就醫住院病例，原則上與就醫地參保人員按病種付費住院病例保持一致，執行就醫地同病組（種）付費標準，各地區根據本地收治異地病人實際情況，可對定點醫療機構設置調節系數。其中，對疑難急危重癥、復雜罕見病等病例，按有關規定納入特例單議，由就醫地統一管理，具體數量比例由就醫地醫保經辦機構與本地異地就醫定點醫療機構協商確定。省局將制定印發省內異地就醫住院費用納入按病種付費經辦管理規程，指導各地開展工作。
??? 三、強化協商協作機制
??? 參保地和就醫地醫保經辦機構要在問題反饋、費用報銷、基金撥付、費用協查、信息共享等方面加強協作配合。對異地就醫直接結算及手工報銷中的疑似違規費用，參保地要及時與就醫地進行溝通交流，提出協查申請，就醫地要立即響應，認真核查，及時反饋，建立健全協商協作機制。探索建立聯合辦公機制，對于收治異地就醫人員較多的就醫地，可商相關參保地醫保部門派員參與省內異地就醫住院費用審核、特例單議、爭議處理、預算編制、結算清算、基金監管等工作，共同推動省內異地就醫住院費用按病種付費工作落實落地。
??? 四、做好醫保基金結算清算工作
??? 省級醫保部門根據本省實際,完善預付金管理，確定結算清算流程,組織參保地和就醫地醫保經辦機構開展省內異地就醫住院直接結算費用清算工作，壓實就醫地與定點醫療機構的結算清算責任。就醫地醫保經辦機構按照協議管理，統籌做好本地和省內異地就醫住院直接結算費用按病種付費結算、清算等工作，不斷規范醫療費用申報、審核和收付流程，持續提升醫保基金結算清算效率。
??? 五、提升信息化支撐力度
??? 根據省內異地就醫住院費用納入按病種付費政策和經辦規程，制定相關信息系統技術規范，完善DRG/DIP支付管理系統異地模塊，優化異地就醫子系統等信息系統，支持省內異地住院費用按病種付費結算、清算等業務開展。健全信息展示與分析反饋功能，指導和促進定點醫療機構精細化管理。
??? 六、加強省內異地住院費用審核監管
??? （一）落實就醫地管理責任。就醫地醫保經辦機構要將異地住院費用納入本地日常管理范圍，創新支付方式智能審核應用場景，落實就醫地管理責任。要指導監督定點醫療機構加強醫藥費用成本管控，做好內部審核，充分利用智能監控系統，實現事前、事中管理、事務全流程管理，規范醫療服務行為，推進臨床路徑管理，對審核發現的違規費用要追溯扣減，按規定用于沖減省內異地就醫住院直接結算費用。
??? （二）建立異地就醫費用考核評價機制。就醫地醫保經辦機構應將省內異地就醫住院費用按病種付費管理情況納入年度考核范圍。各地要及時更新完善定點醫療機構協議履行考核評價指標體系，增加與異地就醫費用管理服務相關的專項指標。
??? （三）推行定期數據分析通報制度。就醫地醫保經辦機構要按照醫保數據工作組相關要求，定期分析通報定點醫療機構異地就醫人員的次均住院費用及漲幅等指標，壓實定點醫療機構費用管控主體責任。將本地和異地就醫住院費用增長異常的定點醫療機構，納入重點監測范圍，建立按病組（病種）住院費用監測制度，通報存在的問題，強化源頭治理。
??? （四）嚴格異地就醫費用監管。就醫地醫保部門要把省內異地就醫直接結算費用作為核查、日常監管、專項檢查、飛行檢查等的重點內容，結合本地實際和省內異地就醫結算特點，將異地就醫住院費用總量大、次均費用高的醫療機構列為重點監管檢查對象，加大檢查力度和頻次，依法依約嚴肅查處轉嫁費用、分解住院、推諉重癥、高編高套等違法違規行為。積極與參保地醫保部門溝通協調，配合參保地醫保部門查處參保人欺詐騙保行為。
??? 七、相關工作要求
??? （一）提高思想認識，加強組織領導。各市（州）醫保部門要將省內就醫住院費用納入就醫地按病種付費管理作為深化醫療保障制度改革的重要任務，細化政策措施，明確工作分工、加強統籌協調，推動異地就醫管理工作更加規范有序。
??? （二）做好政策宣傳，營造良好氛圍。省內異地就醫住院費用納入就醫地按病種付費管理社會關注度高，對醫療機構影響大，各市（州）要加強政策解讀和輿論引導，積極回應社會關切，形成廣泛的社會共識，為改革創造良好、寬松的工作環境，要及時宣傳改革進展和成效，提升醫療機構和醫務人員參與改革的積極性，爭取社會各方的理解和支持。
四川省醫療保障局
四川省財政廳
2025年7月31日