??? 根據《中華人民共和國社會保險法》、《麗水市全民醫療保險辦法》(麗政發〔2017〕70號)、《麗水市全民醫療保險實施細則》(麗人社〔2017〕302號)、《麗水市醫療保障局關于印發〈麗水市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法〉的通知》（麗醫保發〔2019〕12號）等規定及相關政策，為進一步健全醫療保障服務評價體系，完善定點醫藥機構協議管理工作，提升醫療保障服務質量水平，控制醫藥費用不合理增長，維護參保人員權益，結合我市實際，我局起草了《麗水市基本醫療保險定點醫藥機構分級管理辦法（征求意見稿）》，現公開征求廣大群眾和有關單位的意見和建議。公眾和有關單位可以通過以下途徑和方式提出反饋意見：
??? 一、郵寄反饋意見，通信地址：麗水市中東路557號，
??? 麗水市醫療保障局，請在信封上注明“分級管理”字樣；
??? 二、傳真反饋意見，傳真號碼：2070138。
??? 意見反饋截止時間為2020年5月26日，逾期視為無意見。感謝廣大群眾對我市醫療保障工作的參與和支持！?
??? 附件：麗水市基本醫療保險定點醫藥機構分級管理辦法（試行）
麗水市醫療保障局
2020年5月18日
麗水市基本醫療保險定點醫藥機構分級管理辦法（試行）
（征求意見稿）
第一章 總則
??? 第一條 為進一步健全醫療保障服務評價體系，完善定點醫藥機構協議管理工作，提升醫療保障服務質量水平，控制醫藥費用不合理增長，維護參保人員權益，根據《中華人民共和國社會保險法》、《麗水市全民醫療保險辦法》(麗政發〔2017〕70號)、《麗水市全民醫療保險實施細則》(麗人社〔2017〕302號)、《麗水市醫療保障局關于印發〈麗水市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法〉的通知》（麗醫保發〔2019〕12號）等規定及相關政策，結合我市實際，制定本辦法。
??? 第二條 本辦法適用于本市在協議管理期限內的基本醫療保險定點醫藥機構。
??? 第三條 定點醫藥機構分級管理是指根據定點醫藥機構執行醫療保障政策規定、提供醫療保障服務情況進行綜合評價，依據評價情況將定點醫藥機構醫療保障服務分級（以下簡稱醫保分級）評定為A、B、C級或無等級，并實施差異化管理的一項制度。
??? 第四條 分級評定工作遵循公開、公正、公平的原則，按照定性與定量相結合、協議考核與行政評價相結合、專項檢查與抽查相結合、數據篩查與現場檢查相結合的要求開展。
??? 第五條 定點醫藥機構醫保分級評定工作原則上每年集中組織開展一次。分級評定結果運用于定點醫藥機構差異化管理，按照寬進、嚴管、快出的管理原則，促進形成“獎優懲劣、有進有出”的定點管理工作氛圍。
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第二章組織管理
??? 第六條 市醫療保障局牽頭組織全市定點醫藥機構分級管理工作，并對各縣（市、區）醫療保障局的分級管理工作進行指導和監督。各地醫療保障部門按照屬地管理原則，負責當地定點醫藥機構分級管理的具體實施。
??? 各地醫療保障局成立定點醫藥機構分級管理工作領導小組（以下簡稱領導小組），負責組織實施本地定點醫藥機構醫保分級評定工作。領導小組下設辦公室，負責協調管理等級評定工作。
??? 第七條 各級醫保經辦機構根據定點醫藥機構的分級管理要求負責實施差異化管理工作。
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第三章 信用承諾
??? 第八條 建立定點醫藥機構信用承諾制度，信用承諾由醫保經辦機構負責實施，與服務協議簽訂同步完成。
??? 第九條 信用承諾指定點醫藥機構以規范格式向社會公開作出合法誠信提供醫保服務的書面承諾，自愿接受聯合守信激勵和違法懲戒。
??? 第十條 信用承諾納入定點醫藥機構信用檔案，公開接受社會監督，同時作為事中、事后監管的參考依據。未作出信用承諾的定點醫藥機構不納入誠信分級管理評價范圍。
??? 第十一條 信用承諾的內容包括：
??? （一）嚴格遵守國家法律、法規、規章和政策規定，在為參保人員提供醫保服務、藥品銷售等過程中，全面履行應盡誠信服務的責任和義務，合法合規使用醫保基金。
??? （二）積極參與醫療保障信用體系建設，自覺遵守有關信用體系建設的規章制度。
??? （三）確保提供的所有資料或信息均合法、真實、準確和有效，并對所提供的資料真實性負責。
??? （四）同意將承諾信息通過醫保信用信息管理等平臺向社會公示，自覺接受社會、群眾、新聞輿論的監督檢查。
??? （五）自愿接受信用監管，如果違反承諾事項，將承擔相應法律責任并接受信用聯合約束和懲戒。
??? （六）其他承諾事項。
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第四章 評定內容
??? 第十二條 定點醫藥機構分級評定的主要內容：
??? （一）定點醫藥機構是否按照有關政策規定和服務協議約定，履行自身權利及義務，誠信規范經營，維護醫保基金安全。
??? （二）定點醫藥機構工作人員、醫保醫師服務行為是否符合醫保政策規定，是否做到合理檢查、合理診療、合理用藥、合理收費。
??? （三）定點醫藥機構是否配合醫保部門落實醫療保障改革要求，是否通過創新服務為群眾提供更便捷、更高效醫療保障服務。
??? （四）定點醫藥機構、醫保醫師及相關工作人員在提供醫保服務的過程中是否誠實守信，是否存在欺詐騙取醫保基金的違規和違法行為。
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第五章 評定程序
??? 第十三條 定點醫藥機構分級評定按照結構化評分方式開展，以服務協議考核為基礎得分，結合定點醫藥機構在誠信管理當中的失信行為、定點醫藥機構配合推進醫療保障制度改革等情況進行綜合評比。
??? 第十四條 醫保經辦機構按年度對定點醫藥機構執行服務協議情況進行考核，根據得分將定點醫藥機構的考核等級確定為優秀、良好、合格和不合格四個等級。
??? （一）考核等級為優秀的定點醫藥機構可參與A級信用單位評比，考核等級為良好的定點醫藥機構可參與B級信用單位評比，考核等級為合格的定點醫藥機構可參與C級信用單位評比。
??? （二）考核等級為不合格的定點醫藥機構不參與分級評定，由醫保經辦機構終止醫保服務協議。
?? ? (三)因分級評定被終止服務協議的定點醫藥機構，醫保經辦機構三年內不予受理定點服務協議申請。
??? 第十五條 定點醫藥機構的的誠信服務情況納入分級評定，根據誠信記分辦法實行分類評定。
??? 1.不得評定為A級信用的誠信記分類型：年度內被記3分（含）以上、被書面警告、機構負責人被約談處理、年度內2名以上醫保醫師（藥師）被暫停服務協議；
??? 2.不得評定為B級及以上分級的誠信記分類型：年度內被記6分（含）以上、年度內被暫停醫保服務協議處理；
??? 3.不得評定為C級及以上分級的誠信記分類型：年度內被記12分、因違規使用醫保基金而被司法機關立案查處等嚴重違法違規行為。
??? 第十六條 定點醫藥機構配合推進醫療保障支付方式改革、服務延伸、信息建設、體制改革等工作列入分級評定，具體評價指標納入服務協議管理，單列評價方式，并實行每年動態調整。
??? 第十七條 定點醫藥機構分級評定依照下列程序進行：
??? （一）醫保經辦機構于每年3月底前完成定點醫藥機構上年度協議考核工作，并將協議考核情況報同級醫療保障行政部門。
??? （二）負責定點醫藥機構誠信記分管理的業務部門在每年3月底前完成定點醫藥機構誠信服務評價。
??? （三）負責醫療保障改革發展的業務部門在每年3月底前完成定點醫藥機構配合推進改革工作評價。
??? （四）各地分級評定領導小組在每年4月對定點醫藥機構誠信等級進行評比確定，評比結果應向社會公示，并在公示期滿后報市醫療保障局。
??? （五）各地醫療保障局根據評定結果向定點醫藥機構發放分級標牌。
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第六章 差異化管理和監督
??? 第十八條 根據分級評定結果，對定點醫藥機構實施動態分類管理。
??? 第十九條 被評為A級的定點醫藥機構實行以下管理：
??? （一）對定點醫藥機構給予通報表彰。
??? （二）日常管理以定點醫藥機構自我管理為主。
??? （三）優先辦理醫療保障費用結算業務：醫保經辦機構可在審核確認前按不高于95%的比例優先撥付給定點醫藥機構醫保基金；符合規定的定點醫療機構優先納入預付周轉金撥付范圍。
??? （四）支持擴大醫療保障服務范圍：對符合規定的定點醫藥機構可優先納入普通門診和慢性病定點結算、門診特殊病種結算、醫保特殊藥品定點供應、異地就醫結算等服務范圍。
??? （五）根據醫療保障有關規定和協議約定所需實行的其他管理。
??? 第二十條 對被評為B級的定點醫藥機構實行以下管理：
??? （一）日常管理實行自我管理與不定期抽查相結合的管理方式。定點醫藥機構應加強醫療保障政策業務培訓，醫保部門應督促定點醫藥機構建立健全自我管理、自我完善的醫保工作機制。
??? （二）按規定辦理醫療保障費用審核結算業務。醫療費用完成審核后，按符合撥付規定醫療費用總額的90%撥付給定點醫藥機構。
??? （三）根據醫療保障有關規定和協議約定所需實行的其他管理。
??? 第二十一條 對被評為C級的定點醫藥機構實行以下管理：
??? （一）對定點醫藥機構實行通報警示。
??? （二）醫保經辦機構開展定期和不定期抽查，加大現場監督檢查力度。定點醫藥機構建立醫療保障費用分析制度，自覺控制醫療保障費用的支出，醫保經辦機構督促其定期檢查醫療保障藥品、服務項目兩大目錄維護的準確性。
??? （三）按規定對醫療保障費用實行審核結算。醫療費用完成審核后，按符合撥付規定醫保基金總額的80%撥付給定點醫藥機構。
??? （四）停止特殊病種結算服務、停止醫保特殊藥品服務，對于零售藥店停止門診外配處方結算服務。
??? （五）根據醫療保障有關規定和協議約定所需實行的其他管理。
??? 連續2年被評為C級的定點醫藥機構，醫保經辦機構應終止服務協議，三年內不受理協議管理申請。
??? 第二十二條 評定為A級的定點機構原則上不超過統籌區定點機構總量的20%（方案二：不設定總量控制）。
??? 第二十三條 建立醫療保障失信行為聯合懲戒機制，各地醫療保障局定期向征信部門報送存在嚴重失信行為的定點醫藥機構信息。
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第七章 附則
??? 第二十四條 探索建立多方參與的分級評定機制，信用評價工作可委托第三方社會機構協助開展。
??? 第二十五條 各地醫療保障局應建立定點醫藥機構信用檔案數據庫，定點醫藥機構的信用情況應按年度向社會公開。各級醫療保障經辦機構應對定點醫藥機構在履行協議、提供醫療服務中的信用情況進行跟蹤記錄，建立臺帳，實行信息化管理。定點醫藥機構信用檔案實行全市共建共享。
??? 第二十六條 定點醫藥機構等級標牌的樣式、規格由市醫療保障局統一規定，定點醫藥機構服務協議范本由市醫療保險服務中心統一制定。
??? 第二十七條 本辦法由市醫療保障局負責解釋，自發文之日起試行。