各設區市醫療保障局，昆山市、泰興市、沭陽縣醫療保障局：
?? 為統一規范醫療保障基金監管舉報線索處理，加強協調配合，確保舉報線索得到及時解決，依據《中華人民共和國社會保險法》等相關法律法規規定，我局制定了《江蘇省醫療保障基金監管舉報線索處理暫行辦法》，現印發給你們，請認真貫徹執行。
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?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 2019年8月1日??????????
江蘇省醫療保障基金監管舉報線索處理暫行辦法
第一章 總則
第一條? 為統一規范醫療保障基金監管舉報線索處理，加強協調配合，確保舉報線索得到及時解決，依據《中華人民共和國社會保險法》等相關法律法規規定，結合實際，制定本辦法。
第二條? 本辦法適用于本省行政區域范圍內各級醫療保障部門對處理公民、法人或者其他組織違法違規使用醫療保障基金的舉報。
第三條? 各級醫療保障部門應當按照相關法律法規，對受理的舉報線索按工作流程依法依規處理。
第四條? 舉報線索處理實行屬地管理、分級辦理，依法及時處理，嚴格保密，保護舉報人的合法權益。
第二章? 舉報線索來源
第五條? 本辦法所稱舉報線索是指與醫療保障基金監管有關、能夠為后續調查工作提供有效信息的舉報信息、材料等。
第六條? 舉報線索的來源包括上級部門交辦，其他部門移交，公民、法人和其他組織的舉報等。
第七條? 各級醫療保障部門應當暢通舉報電話、網絡、信件等舉報渠道，建立健全舉報信息系統，及時記錄填寫《江蘇省醫療保障舉報信息登記表》（附件1）。
第三章? 受理和移交
第八條? 各級醫療保障部門接到舉報線索后，應進行甄別，符合下列情形之一的，應在接到舉報線索15個工作日內作出受理的決定，制作《江蘇省醫療保障舉報線索受理書》（附件2），組織人員進行核查。
（一）涉及定點醫療機構及其工作人員的違法違規行為
1.虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的;
2.為參保人員提供虛假發票的；
3.將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的；
4.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的；
5.為非定點醫藥機構提供刷卡結算服務的；
6.違反醫療保障身份憑證實名制管理要求，為冒名就醫或住院提供服務，騙取醫保基金的；
7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的；
8.定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
（二）涉及定點零售藥店及其工作人員的違法違規行為
1.盜刷醫療保障身份憑證,為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的；
2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的；
3.為非定點醫藥機構提供刷卡結算服務的；
4.為參保人員虛開發票、提供虛假發票的；
5.定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。
（三）涉及參保人員的違法違規行為
1.偽造假醫療服務票據，騙取醫療保障基金的；
2.將本人的醫療保障身份憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障身份憑證冒名就醫的；
3.非法使用醫療保障身份憑證,套取藥品耗材等的；
4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。
（四）涉及醫療保障經辦機構工作人員的違法違規行為
1.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；
2.違反規定支付醫療保障費用的；
3.涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。
（五）其他違法違規影響醫療保障基金安全的行為。
第九條? 各級醫療保障部門接到具有下列情形之一的舉報線索，應當自接到舉報后15個工作日內作出不予受理的決定。
（一）無具體明確的被舉報對象和違法違規行為的；
（二）不屬于醫療保障部門監管職責范圍的；
（三）舉報已經受理且仍在調查處理過程中，舉報人就同一事項重復舉報的；
（四）舉報已依法處理，舉報人對處理結果不滿意，在無新線索的情況下以同一事實或者理由重復舉報的；
（五）其他依法不應當受理的情形。
第十條? 各級醫療保障部門應通過舉報人留下的通訊方式告知是否受理的意見，并做好相關記錄，留存相關證據。對不屬于醫療保障部門監管職責范圍的，應當告知舉報人繼續舉報的途徑。
第十一條? 省醫療保障部門負責本省行政區域內基金監督管理舉報線索管理工作，可直接組織力量核查國家局交辦的、下級上報重大的、本部門收到的實名舉報線索，可交下級醫療保障部門核查處理，亦可委托其他醫療保障部門核查處理，并制作《江蘇省醫療保障舉報線索交辦單》（附件3），移交舉報線索全套復制資料，下級醫療保障部門應當自收到上級醫療保障部門舉報線索相關資料2日內作出是否受理的決定，予以受理的制作《江蘇省醫療保障舉報線索受理書》，組織人員進行核查，在規定的時限內辦結，及時將辦理結果報上級醫療保障部門。
? 市、縣（市、區）醫療保障部門負責本行政區域內的基金監督管理舉報線索管理工作，對省醫療保障部門交辦的或受托辦理的來自于國家醫療保障部門、省委省政府交辦的等舉報線索，設區市醫療保障部門原則上不得向所轄縣（市、區）醫療保障部門分辦、轉辦。
第十二條? 異地就醫聯網實時結算的舉報線索核查由就醫地的醫療保障部門管轄，就醫地醫療保障部門應當將處理結果告知參保地的醫療保障部門。
第十三條? 對被舉報人同一違法行為，涉及兩個及以上醫療保障部門的，由先行受理的醫療保障部門辦理，有爭議的，應協商解決；協商不成的，報請上一級醫療保障部門指定受理，上級醫療保障部門應當在10個工作日內作出決定。
第四章? 辦理
第十四條? 各級醫療保障部門應當自決定受理之日起30個工作日內辦理完畢。情況復雜的，經單位負責人批準后，可以延長至3個月內辦結。特別重大的，經單位集體研究后，可以適當延長，但原則上不超過6個月。延長辦理的線索應當制作《江蘇省醫療保障舉報線索延期辦理申請表》（附件4），并告知舉報人，其中上級醫療保障部門交辦的，下級醫療保障部門應當報上級醫療保障部門備案，并每10天向上級醫療保障部門報送一次工作進度。
上級醫療保障部門可視情催辦、督辦所交辦的線索，下級醫療保障部門應在收到催辦、督辦通知書后5個工作日內回復線索核查進展情況或辦理結果。
第十五條? 各級醫療保障部門對涉及以下情形的線索應在受理后2個工作日內制作《江蘇省醫療保障要情報告》（附件5），報送上級醫療保障部門。省醫療保障部門在接到《江蘇省醫療保障要情報告》后，對涉及第（一）項、第（三）項、第（五）項的情形應在5個工作日內制作《江蘇省醫療保障要情報告》報送國家醫療保障部門。
（一）移交司法機關處理的；
（二）解除醫療保障服務協議的；
（三）同一醫藥機構同一事項一次性欺詐騙取醫療保障基金金額5萬元以上的；
（四）個人同一事項一次性欺詐騙取醫療保障基金金額1萬元以上的；
（五）醫療保障部門或醫療保障工作人員組織參與欺詐騙取醫療保障基金行為的；
（六）其他情節嚴重、社會影響較大的。
第十六條? 舉報線索涉及到紀檢監察、公安、衛健、市場監管等部門職責的，可聯合相關部門共同辦理，也可移交給相關部門辦理，并跟蹤辦理進度，了解辦結情況。
第十七條? 各級醫療保障部門在舉報線索辦結后，應當制作《江蘇省醫療保障舉報線索處理報告書》（附件6）。省醫療保障部門交辦的來自于國家醫療保障部門、省委省政府交辦的等舉報線索辦結后，設區市醫療保障部門應當將線索核查情況報告及《江蘇省醫療保障舉報線索處理報告書》一并報省醫療保障部門備案。
省醫療保障部門交辦的其他來源的舉報線索，設區市醫療保障部門應當將《江蘇省醫療保障舉報線索處理報告書》報省醫療保障部門備案。
第十八條? 對于實名舉報的線索，各級醫療保障部門應當在該線索辦結后5個工作日內，向舉報人反饋辦理結果，聽取舉報人對辦理結果的意見，并進行記錄。
第五章? 其他規定
第十九條? 舉報線索的處理單位應當按照檔案管理規定，對有關文字、音像資料做好歸檔工作。
第二十條? 醫療保障部門工作人員在處理舉報線索工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，違反法律構成犯罪的，依法追究法律責任。
第六章? 附則
第二十一條? 醫療保障部門主要領導為第一責任人，部門分管領導為直接責任人，經辦人員為具體責任人。
第二十二條? 本辦法在執行過程中如有與國家法律、法規相抵觸的，以國家法律、法規為準。
第二十三條? 本辦法由省醫療保障部門負責解釋。
第二十四條? 本辦法自頒布之日起執行。