??? 2024年3月25日，雅安市醫療保障局 雅安市財政局 雅安市衛生健康委員會印發《雅安市醫療保障CHS-DRG付費2024版實施細則》（雅醫保發〔2024〕3號），以下簡稱《實施細則》），現就有關政策解讀如下。
??? 一、政策出臺背景
??? 近年來，四川省認真貫徹落實國家、省相關文件精神，大力推動醫保支付方式改革。2018年以來，各地積極開展DRG付費改革試點。2022年1月10日，四川省醫療保障局印發《關于執行國家醫療保障局〈DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃〉有關事項的通知》（川醫保規〔2021〕12號）提出：2024年前完成三年行動計劃任務。2022年10月，我市首批試點的26家醫療機構實現了DRG正式付費。2023年9月，我市110家符合條件的擴圍醫療機構實現了正式付費，全面完成醫療機構、病組分組、醫保基金全覆蓋的重要任務。為深入貫徹落實國家、省相關文件精神，扎實推動雅安市醫保支付方式改革工作，進一步優化我市DRG付費配套政策文件, 市醫保局新修訂并形成《雅安市醫療保障CHS-DRG付費2024版實施細則》。
??? 二、政策主要內容
??? 《實施細則》共分八章，共三十五條。
??? 第一章“總則”。主要從制定依據、適用范圍、DRG付費管理基本原則、總額預算原則以及基金結算等方面總述了雅安DRG支付的整體原則。
??? 第二章“總額預算及風險金”。主要明確DRG付費的定點醫療機構住院醫療費用總額預算指標按“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實行社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院與其他類別醫療機構分開區域總額預算管理。按照當年基本醫療保險預收入情況、上年度基本醫療保險預算和支出等情況，明確具體計算公式，并設立風險金。
??? 第三章“病組點數規則”。主要從病例入組流程、病例分類、病例點數確定方法、特殊病例單議制度、我市DRG點數調整系數采用醫療機構等級病組差異系數等各方面進行詳細說明。
??? 第四章“病組點數管理”。主要明確病例按照分組規則分別進入穩定病組、非穩定病組和無法分入已有病組。同時對我市病例點數確定基本方法、建立特殊病例單議制度、支持中醫藥發展、結算清單填報質量及數據上傳等進行明確。
??? 第五章“基金結算管理”。明確DRG付費實行按月預結，各級醫保經辦機構按照醫療機構月度住院病例醫療服務總值的95%撥付，預留5%作為醫療質量保證金，在年終考核后按規定兌付給定點醫療機構。明確具體計算公式，對月結、清算、考核結果應用等明確了計算公式，并進行補充說明。
??? 第六章“醫療服務質量管理”。明確各級醫保、衛生健康、財政等部門要按各自職責，加強對DRG付費工作的組織領導和監督管理。各級醫保經辦要進一步完善定點醫療機構協議管理以及醫保醫師協議管理內容，做好業務指導、業務管理工作。對定點醫療機構及醫師應堅持因病施治，加強病案管理等方面提出具體要求。
??? 第七章“決策與評估機制”。明確市醫保經辦機構可根據需要組織專家開展特病單議、分組調整、新技術納入等評估，重大事項由市醫保局會同市衛健委、市財政局共同研究，同時建立協商談判機制，共同研究解決工作中遇到的困難和問題。
??? 第八章“附則”。主要計算結果、細則實施時間以及最終解釋權進行說明。
??? 四、其他說明
??? 為做好新舊政策銜接，依法保障我市DRG付費定點醫療機構的合法權益和公共利益需要，本實施細則自2024年4月1日起施行，有效期至2027年12月31日。原《雅安市按疾病診斷相關分組（DRG）付費實施細則》（雅醫保發〔2022〕10號）同時廢止。