川衛函〔2019〕97號?
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各市（州）衛生健康委:?
為提升家庭醫生簽約服務規范化管理水平，提高簽約服務質量和居民滿意度，根據省醫改辦、省衛生計生委、省發改委、民政廳、財政廳、人力資源社會保障廳、省中醫藥局《關于印發四川省推進家庭醫生簽約服務實施意見的通知》（川衛發〔2017〕28號）、《國家衛生健康委關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》（國衛基層發〔2018〕35號）等有關規定，我委組織制定了《四川省家庭醫生簽約服務規范（第一版）》，現予印發，請遵照執行。?
???????????????????????四川省衛生健康委員會?
?????????????????????????2019年4月24日?
四川省家庭醫生簽約服務規范?
（第一版）?
四川省衛生健康委員會?
前 ?言?
國際經驗和國內實踐證明，推進家庭醫生簽約服務是新形勢下保障和維護群眾健康的重要途徑。家庭醫生以人為中心，面向家庭，以維護和促進整體健康為方向，為群眾提供長期簽約式服務，有利于轉變醫療衛生服務模式，推動醫療衛生工作重心下移、資源下沉，讓群眾擁有“健康守門人”，增強群眾對衛生健康服務的獲得感幸福感，為實現分級診療奠定扎實基礎。我省2017年出臺《四川省推進家庭醫生簽約服務的實施意見》后，全省各地積極開展家庭醫生簽約服務，取得了一定成效。為進一步規范我省家庭醫生簽約服務工作，促進家庭醫生簽約服務提質增效，四川省衛生健康委依據《國家衛生健康委關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》，組織有關方面的專家、基層醫療衛生機構負責人、從事家庭醫生簽約服務一線醫護人員等方面人員起草，并采納社會各界及各地有關醫療衛生單位的意見建議，形成《四川省家庭醫生簽約服務規范（第一版）》（以下簡稱《規范》）。?
本《規范》包括17項內容，分別是基本概念、簽約服務主體與對象、簽約服務團隊組建、團隊人員職責分工、團隊工作制度、簽約原則、簽約方式、履約服務、簽約服務流程、簽約服務內容、簽約服務包、簽約服務需求、雙向轉診流程、簽約服務合約文書、簽約服務收費、簽約服務管理、簽約服務風險防范。《規范》為基層醫療衛生機構提供簽約服務的指南和參考。地方各級衛生健康行政部門可根據本《規范》的內容，結合當地實際情況制訂本地區的家庭醫生簽約服務規范。由于水平能力所限，本《規范》難免存在不妥之處，望社會各界提出寶貴的意見建議。隨著經濟社會發展、簽約對象服務需求、財政承受能力等因素的不斷改變或調整，四川省衛生健康委將根據實際情況適時對其進行修訂。?
四川省衛生健康委員會?
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目 ?錄?
一、基本概念 6?
二、簽約服務主體與對象 7?
三、簽約服務團隊組建 8?
四、團隊人員職責分工 10?
五、團隊工作制度 13?
六、簽約原則 14?
七、簽約方式 14?
八、履約服務 15?
九、簽約服務流程 17?
十、簽約服務內容 19?
十一、簽約服務包 21?
十二、簽約服務需求 23?
十三、雙向轉診流程 24?
十四、簽約服務合約文書 26?
十五、簽約服務收費 28?
十六、簽約服務管理 30?
十七、簽約服務風險防范 32?
一、基本概念?
（一）家庭醫生：為家庭成員提供綜合、連續、可及的基本醫療、基本公共衛生和約定的健康管理服務的醫生。?
（二）家庭醫生簽約服務：是以基層醫生為核心，以家庭醫生服務團隊為支撐，通過簽約的方式，與簽約家庭和（或）個人建立起一種長期、穩定的服務關系，以便對簽約家庭和（或）個人的健康進行全過程維護，為簽約家庭和（或）個人提供安全、方便、有效、連續、經濟的基本醫療、基本公共衛生和健康管理等方面的衛生健康服務。?
（三）健康管理服務：是針對健康需求對健康資源進行計劃、組織、指揮、協調和控制的過程，也就是對個體和群體健康進行全面監測、分析、評估，提供健康咨詢和指導及對健康危險因素進行干預的過程。?
（四）轉診服務：按照患者罹患疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，并在不同級醫療機構間、不同專科醫院間或綜合與專科醫院間進行的轉移、診治的過程。?
（五）出診服務：是指醫療機構醫護人員依據患者病情需要，到患者所在的居住、工作及活動的場所開展醫療、護理等醫學診治的過程。?
（六）預約服務：是申請人提前與工作人員約定時間為其提供相應的服務。預約服務可采用現場預約、網絡預約、電話預約等多種形式。?
（七）簽約服務費：是家庭醫生團隊與居民建立契約服務關系、在簽約周期內履行相應的健康服務責任的費用，體現醫務人員作為“健康守門人”和“費用守門人”的勞務價值。?
（八）電子化簽約服務：是指家庭醫生通過信息系統與城鄉居民開展線上簽約、快速建檔、慢病隨訪等服務。?
二、簽約服務主體與對象?
（一）簽約服務主體。?
1.家庭醫生簽約服務主要由各類基層醫療衛生機構提供，現階段主要為政府舉辦的鄉鎮衛生院（村衛生室）、社區衛生服務中心（站）。承擔簽約服務的醫療機構應當依法取得《醫療機構執業許可證》，并配置與簽約服務相適應的人員及設施設備。?
政府舉辦的城市二級及以上醫療機構可與轄區的基層醫療衛生機構建立醫療聯合體或醫共體（聯盟）等合作模式，通過技術指導等方式參與到家庭醫生簽約服務工作中。?
鼓勵民營醫療機構獨立或與基層醫療衛生機構合作組建家庭醫生團隊開展簽約服務。?
2.提供簽約服務的家庭醫生主要包括基層醫療衛生機構注冊全科醫生（含中醫類別全科醫生），具備能力的鄉鎮衛生院執業醫師（含執業助理醫師）、鄉村全科執業助理醫師、鄉村醫生和中醫類別醫師；執業注冊為全科醫學專業或經全科醫生相關培訓合格、選擇基層醫療衛生機構開展多點執業的在崗專科醫師；在基層返聘經全科醫生相關培訓合格的中級以上職稱退休專科醫生等。?
（二）簽約服務對象。?
家庭醫生簽約服務對象主要為家庭醫生團隊所在基層醫療衛生機構服務區域內的常住人口，也可跨區域簽約，建立有序競爭機制。現階段，家庭醫生簽約服務要堅持人群疾病防控形勢和人群健康服務的需求為導向，優先覆蓋重點人群，主要包括：65歲以上老年人、孕產婦、0-6歲兒童、殘疾人、建檔立卡貧困人口、計劃生育特殊家庭成員，以及高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙患者、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中等常見多發慢性病患者。?
流動人口、外籍入川人員根據自愿原則可到就近的基層醫療衛生機構簽約。?
三、簽約服務團隊組建.?
（一）團隊組建方式。?
家庭醫生團隊可根據居民健康需求、簽約服務內容及機構醫務人員數量和能力，結合實際確定組建方式，并以團隊服務形式開展家庭醫生簽約服務。各基層醫療衛生機構可根據自身條件組建以下3類（級別）家庭醫生團隊：?
1.基礎家庭醫生團隊：主要由臨床醫生、護士和從事公共衛生工作人員組成。?
2.特色家庭醫生團隊：由臨床醫生、護士和從事公共衛生工作人員組成的“3+X”模式，即基礎團隊+以下人員：?
（1）二級以上醫院醫師、退休返聘、臨聘專家、醫院對口支援專家和機構內其他衛技人員。?
（2）具有資質的藥師、健康管理師、心理咨詢師、康復治療師、中醫保健師、公衛醫師。?
（3）非衛生技術人員（衛計專干、居委會人員、志愿者、社（義）工等）。?
3.星級家庭醫生團隊：家庭醫生團隊負責人原則上為從事臨床中級職稱以上，接受過市（州）以上衛生健康行政部門指定的全科臨床專業知識培訓，并在特色團隊基礎上有上級醫院專科/全科醫生加入，或上級醫院授權。?
（二）團隊數量。?
1.根據轄區居民和重點人群數量，結合行政區劃、地理條件和責任網格劃分，確定服務團隊數量。?
2.每個家庭醫生服務團隊簽約人數原則上不超過2000人，每個團隊（基礎團隊）簽約的重點人群原則上不超過800人。?
（三）團隊成員遴選。?
根據崗位性質及專業，經個人自愿申請、醫療機構審核，優先遴選業務能力強、有一定群眾基礎的臨床（全科）醫生、護士等衛生技術人員承擔簽約服務工作。?
1.團隊長：原則上由家庭醫生擔任，也可由基層醫療衛生機構負責人或能力強的社區護士擔任。?
2.團隊醫生。?
（1）基層醫療衛生機構注冊的全科醫生（含中醫類別全科醫師和注冊第二執業地點全科醫生）。?
（2）城市以在社區衛生服務機構注冊的全科醫生為主，農村以全科（助理）醫師或具備簽約服務能力的鄉鎮衛生院執業（助理）醫師、鄉村醫生為主。對無鄉村醫生執業或鄉村醫生不具備簽約服務能力的行政村，由所在鄉鎮衛生院負責調配家庭醫生。?
（3）隨著全科醫生隊伍建設，團隊醫生逐步過渡到主要由全科醫生承擔。?
（4）二級以上公立醫院醫師或中級以上職稱的退休臨床醫師，特別是內科、婦科、兒科、中醫科醫師。?
（5）原則上每個家庭醫生團隊應配備1名二級以上醫院臨床醫師，負責指導基層家庭醫生團隊。?
3.護士：取得護士執業證書并注冊在基層醫療衛生機構，具有1年以上臨床工作經驗。?
4.公共衛生醫師：從事預防保健、健康教育等公共衛生服務的公共衛生醫師（含助理公共衛生醫師）；公共衛生醫師不足的機構可暫由實際從事公共衛生服務人員承擔。?
5.其他技術人員?
（1）衛生技術人員應具備相關專業資質。?
（2）非衛生技術人員了解基本醫療衛生知識，熟悉并熱愛基層衛生工作。?
四、團隊人員職責分工?
家庭醫生團隊實行隊長負責制，團隊成員明確分工，緊密合作，相互支撐，共同做好簽約居民服務工作。團隊成員職責分工參照如下：?
（一）團隊長。?
1.在基層醫療衛生機構統一管理下，全面負責本團隊的管理及運行。?
2.負責組建團隊，并合理安排成員分工。?
3.制定團隊年度工作計劃，組織實施，監督追蹤效果。?
4.制定團隊年度學習計劃，定期培訓與交流。?
5.收集居民反饋意見，持續改進服務質量。?
6.對服務過程進行質控，保障醫療安全。?
7.加強團隊文化建設，打造特色服務團隊。?
8.協調團隊內外部關系，負責與其他組織的溝通聯絡。?
9.負責團隊成員工作量統計匯總上報及績效獎勵分配。?
（二）團隊醫生。?
1.掌握簽約居民基本健康狀況及家庭情況，制定個性化健康管理方案。?
2.為簽約居民提供常見病和多發病診治、合理用藥、就醫指導和轉診服務；?
3.診療過程中建立并完善簽約居民健康檔案，及時更新相關信息，開展診間隨訪和健康管理。?
4.根據簽約居民健康狀況和疾病情況，提供預約門診、轉診服務。?
5.規范書寫醫療文書，嚴格遵守各項醫療制度和技術操作規范，嚴防發生醫療差錯事故；?
6.按約定為有需求的特殊人群提供上門服務。?
7.組織并指導本團隊開展護理、康復、健康教育工作，進行服務效果評估。?
8.協助開展傳染病、嚴重精神疾病的管理工作。?
9.服從團隊長管理，完成團隊長安排的其他工作。?
（三）護士。?
1.掌握每個簽約居民基本健康狀況及家庭情況、生活習慣，協助制定健康管理方案，并開展個性化健康教育和不良生活方式干預，實施動態跟蹤管理。?
2.協助建立、更新和維護居民健康檔案。?
3.協助家庭醫生開展日常診療。?
4.協調安排簽約居民的門診預約、會診及轉診，并進行追蹤。根據家庭醫生醫囑，為簽約居民提供護理服務。?
5.在家庭醫生指導下，開展轄區內居民健康教育和健康促進，實施健康行為和危險因素干預，加強健康知識和衛生政策宣傳。?
6.服從團隊長管理，協助團隊成員完成其他工作。?
（四）公共衛生人員。?
1.監測、收集和分析網格內居民健康狀況相關數據，開展社區診斷，參與并指導公共衛生服務。?
2.掌握每個簽約居民基本健康狀況及家庭情況，協助家庭醫生評估居民個體健康狀況、提出管理措施建議、建立更新維護居民健康檔案。?
3.為慢性病人互助管理、自我管理提供技術支持和指導。?
4.協助家庭醫生做好簽約居民診間隨訪的預約；根據簽約居民健康狀況，協助家庭醫生做好上門隨訪時間和日程安排。?
5.在家庭醫生指導下，開展轄區內居民健康教育和健康促進，實施健康行為和危險因素干預，加強健康知識和衛生政策宣傳。?
6.協助團隊長開展簽約居民服務進展監測和服務效果評價。?
7.服從團隊長管理，協助團隊成員完成工作。?
（五）其他人員。?
1.二級及以上醫院專家為團隊提供技術支持和業務指導、開展人員培訓帶教、雙向轉診銜接等；參與病情較為復雜、需求較高患者的簽約服務。?
2.本機構其他衛生技術人員作為團隊運行和服務的有力支持，在機構整體安排下協助、參與家庭醫生簽約服務工作。?
3.非醫療技術人員在團隊長統一安排下，主要負責居民溝通聯絡工作，培訓后協助團隊提供社區宣傳、信息收集等相關非醫療服務。?
五、團隊工作制度?
（一）服從機構統一管理，嚴格執行機構各項規章制度。?
（二）建立團隊成員分工和協作制度，緊密配合，履行職責。?
（三）公示團隊成員姓名、聯系方式、分工、服務時間及內容、監督機構及電話，主動接受監督。?
（四）制定電話及微信等網絡便捷咨詢和管理制度、預約管理制度，建立服務記錄和檔案。?
（五）建立定期工作會議、病例討論、質量控制和學習培訓制度，規范服務流程和工作記錄，提高服務質量。?
（六）制定出診、轉診、會診和結果追蹤制度，巡診或出診著裝、設備、服務項目、醫療風險控制制度，確保醫療安全。?
（七）制定績效考評制度和簽約服務費分配制度，調動和提高團隊成員積極性。?
（八）制定投訴處理和滿意度調查等其他管理制度。?
六、簽約原則?
（一）簽約團隊與居民實行雙向選擇，居民根據自愿原則選擇服務團隊。實施初期一般按網格選擇家庭醫生團隊。?
（二）一個居民同期原則上只能簽約一個團隊，鼓勵就近簽約，也可跨區域簽約。?
（三）共同生活的家庭成員多人同時簽約時，原則上選擇同一家庭醫生團隊。?
（四）簽約服務簽訂一年后，期滿居民可自愿續約、解約或更換團隊。期滿后居民未提出解約的，原簽約團隊可繼續履約。?
（五）家庭醫生團隊簽約對象可以重點慢性病分類，分別由相應固定的團隊簽約服務。?
七、簽約方式?
家庭醫生團隊可采取“現場簽約”和“線上簽約（電子化簽約）”等方式。?
（一）現場簽約。?
是常見的家庭醫生簽約方式，現場完成以下事務。?
1.進行家庭醫生簽約專區的明確標識。?
2.針對有意向簽約的居民進行家庭醫生簽約內容的規范介紹。?
3.幫助居民完成身份核實相關工作。?
4.協助居民理解家庭醫生簽約服務內容及雙方權利及義務。?
5.準備家庭醫生簽約服務協議書及專用簽約工具，進行醫生和居民雙方簽約。?
6.簽約成功后進行簽約居民基本信息采集并完善簽約檔案。?
7.完善簽約雙方的具體聯系方式，以備簽而有約。?
（二）線上簽約（電子化簽約）。?
是基于互聯網實現的家庭醫生簽約方式，完成以下事務：?
1.基于家庭醫生線上簽約平臺，建立家庭醫生簽約團隊，配置簽約服務包，準備機構的家庭醫生簽約服務承諾書、網絡簽約服務流程、使用手冊等文檔，完成電子化簽約的前期準備工作。?
2.在簽約平臺上針對各個家庭醫生團隊進行規范介紹，并完善團隊成員的信息，包括姓名、照片、職責、職稱等。?
3.采集各位家庭醫生的手寫簽名備用于網絡簽名。?
4.有意向簽約的居民可通過家庭醫生簽約APP居民端進行注冊，完善個人信息，包括姓名、身份證號、居住地址、聯系方式等，并提供身份證掃描版或照片、個人簽名掃描版或照片，加設個人簽約密碼，由系統進行身份認證。身份認證通過后，居民可選擇家庭醫生團隊、簽約服務包，發出簽約申請。?
5.家庭醫生團隊對居民的簽約申請進行審核，與簽約居民進行線上或線下溝通，確認簽約內容，生成由家庭醫生及居民雙方電子簽名的《家庭醫生簽約服務協議書》，完成電子化簽約過程。?
八、履約服務?
（一）按照法律法規與居民簽訂合法的簽約服務協議文書確定契約服務關系。?
（二）家庭醫生團隊根據簽約居民的健康狀況和實際需求提供分類分層健康管理服務。對于不同人群可以有所側重，尤其重點人群、高危人群和患病人群，應主動介紹健康管理服務的重點和分層管理的必要性，提供機會性預防服務。?
1.一般人群給予定期健康教育和中醫藥養生保健服務，控制健康危險因素等常規管理。?
2.重點人群按照基本公共衛生服務項目要求提供服務。?
3.高危人群應定期隨訪，監測危險因素控制水平，給予健康教育和生活方式綜合干預等管理。?
4.患病人群應給予針對性的疾病監測、并發癥監測和服藥管理。?
5.疾病恢復期人群側重康復指導訓練和必要的醫療護理。?
6.個性化需求較高的居民，按照協議提供相應服務。?
（三）采取多種形式開展服務，如門診就診、社區巡診、電話隨訪，遠程醫療，特需者可開展上門服務、錯時服務。?
（四）利用“互聯網＋”、移動終端和信息化手段為簽約居提供在線簽約、預約診療、候診提醒、劃價繳費、診療報告查詢、藥品配送和健康信息收集、居民健康檔案查詢等服務。?
（五）服務半徑較大的基層醫療衛生機構，可在居委會或社區內設立家庭醫生工作室，配備一定的服務設施，采取預約方式，定期到社區巡診，方便簽約居民就近接受服務。?
九、簽約服務流程?
（一）家庭醫生簽約政策宣講。?
1.集中宣講。?
家庭醫生團隊應結合當地衛生服務水平及轄區居民主要健康問題，因地制宜地開展家庭醫生簽約服務政策宣講工作。充分利用各種信息傳播媒介，提高居民知曉率和利用率，準確把握宣傳口徑，讓居民理解現階段簽約服務的內涵與標準，合理引導居民預期，有序組織居民參加簽約服務。?
宣講的地點可以在基層醫療衛生機構或社區中人流集中的公共場所（社區活動中心、購物中心/超市、廣場、小區、大型企事業單位等）。?
宣講的內容應包括家庭醫生簽約服務的目的、服務內容、簽約流程、居民的權利和義務、服務費用等。?
宣講的形式可以靈活多樣，采取宣講會、視頻、宣傳冊頁、小品短劇等。宣講后設置答疑和咨詢環節，或公布團隊咨詢聯系方式。?
基層醫療衛生機構應為家庭醫生團隊開展簽約宣講服務提供相應的物料、協助聯系場地，協調街道辦事處、派出所、小區物管等相關部門。?
2.個體化宣講。?
在日常工作中，應盡量抓住基本醫療、預防接種、婦幼保健、健康體檢、健康教育等機會，結合居民個體健康需求向居民宣講家庭醫生簽約服務，動員居民簽約，并提供相關咨詢和答疑。?
宣講內容同上。?
（二）初次簽約。?
家庭醫生團隊應由團隊醫生負責居民初次簽約的受理和執行，居民表達簽約意向后可根據個人意愿選擇簽約家庭醫生團隊，預約該團隊醫生的門診時間，由團隊醫生依據紙質協議，向居民詳細介紹簽約服務的具體內容，并本著雙方自愿的原則簽署家庭醫生協議。簽約過程中所有環節注意細節，如居民身份識別、簽約后建檔流程等。?
具體流程：?
1.簽約協議介紹：由家庭醫生團隊成員持家庭醫生簽約服務協議向居民詳細解釋其中條目。主要針對服務內容、服務目標、費用、雙方責任和義務等內容做出說明，解答居民的疑問，確保雙方對各條款達到共識。?
2.身份驗證：簽約前應核實簽約居民的身份。?
簽約居民本人系“非完全民事行為能力”人（0~16歲兒童及青少年、老年癡呆患者、重度精神病患者等），需由其監護人提出簽約申請，核對監護人身份證件。疾病患者還需提供病情證明。?
簽約居民因行動不便等原因委托他人代為簽署協議的，需核對被委托人身份證件，必要時需面訪。?
3.繳費：簽約居民應根據協議規定的數額足額繳納簽約服務費，家庭醫生團隊要出具相應發票（合法收據）。?
4.簽約：在雙方自愿、公平、誠信的原則下簽署服務協議書，家庭醫生團隊向服務對象發放聯系卡或手冊，方便居民聯系家庭醫生，并作為后續服務的身份憑證。?
5.完善檔案：應在簽約后 15日內，為服務對象建立或完善紙質或電子健康檔案，根據服務對象的具體情況梳理問題列表、制定健康管理計劃。?
6.歸檔：將協議（保存聯）、身份證明、病情證明、電子文件等相關資料歸入相應服務對象的健康檔案保存。?
（三）續簽。?
原則上每次簽訂協議期限為1年。期滿后居民可自主選擇與原家庭醫生團隊續簽協議或重新選擇另外的家庭醫生團隊簽訂次年協議。?
（四）協議的終止。?
1.協議期內因服務對象搬遷、死亡等情況導致家庭醫生團隊無法正常提供服務的，協議自行終止；?
2.協議期內家庭醫生團隊停業或家庭醫生調離的，簽約服務機構應主動告知服務對象，征得其同意后由其他家庭醫生團隊提供履約服務，如果居民自動放棄，協議自行終止；?
3.協議期內，協議簽訂雙方協商終止協議的，協議終止。?
十、簽約服務內容?
家庭醫生團隊在醫療機構執業登記和工作職責范圍內應當根據簽約居民的健康需求，依法依約為其提供基礎性和個性化簽約服務。基礎性簽約服務包括基本醫療服務和基本公共衛生服務。個性化簽約服務是在基礎性簽約服務的內容之外，根據居民差異化的健康需求制定針對性的服務內容。 ?
家庭醫生團隊應當結合自身服務能力及醫療衛生資源配置情況，為簽約居民提供以下服務： ?
（一）基本醫療服務。提供常見病和多發病的中西醫診治、合理用藥、就醫指導等。?
（二）公共衛生服務。涵蓋國家基本公共衛生服務項目和規定的其他公共衛生服務。?
（三）健康管理服務。對簽約居民開展健康狀況評估，評估內容包括健康危險因素評估、疾病診斷性評估等，并基于評估結果制定合理的健康管理計劃，包括健康管理目標、服務內容、服務周期等，并在管理周期內依照計劃主動開展健康指導服務及服務效果跟蹤。?
（四）健康教育與咨詢服務。根據簽約居民的健康需求、季節特點、疾病流行情況等，通過門診服務、出診服務、網絡互動平臺等途徑，采取面對面、互聯網信息平臺、社交軟件、電話等方式提供個性化健康教育和健康咨詢等。?
（五）優先預約服務。通過互聯網信息平臺預約、現場預約、電話預約等方式提供門診預約服務，家庭醫生團隊優先為簽約居民提供本機構家庭醫生門診、專科門診及其他預約服務。?
（六）優先轉診服務。家庭醫生團隊為簽約居民開通綠色轉診通道，優先為簽約居民提供轉診服務。?
（七）出診服務。在有條件的地區，針對行動不便、符合條件且有需求的簽約居民，家庭醫生團隊根據機構情況可選擇在服務對象居住場所按規范提供可及的治療、康復、護理、安寧療護、健康指導、家庭病床等服務。?
（八）藥品配送與用藥指導服務。有條件的地區，可為有實際需求的簽約居民配送醫囑內藥品，并給予用藥指導服務。?
（九）長期處方服務。家庭醫生在保證用藥安全的前提下，可為病情穩定、依從性較好的簽約慢性病患者酌情增加單次配藥量，延長配藥周期，可提供不超過2個月用藥量的長處方服務，但應當注明理由，并告知患者關于藥品儲存、用藥指導、病情監測、不適隨診等用藥安全信息。?
（十）中醫藥“治未病”服務。根據簽約居民的健康需求，在中醫醫師的指導下，提供中醫健康教育、健康評估、健康干預等服務。?
（十一）因地制宜開展其他服務?
注：非所有服務均需開展，可根據醫療機構服務能力及居民需求選擇服務項目進行簽約，分別提供基礎性和個性化簽約服務。基礎性簽約服務應包括基本醫療服務和基本公共衛生服務，個性化簽約服務是在基礎性簽約服務的內容之外，根據居民差異化需求制定針對性的服務內容。?
十一、簽約服務包?
簽約服務包根據服務內容不同可分為以下幾種。?
（一）基礎服務包：以基本公共衛生個體服務為主要內容，有條件的地區可將重大公共衛生服務納入服務內容。?
（二）初級服務包：針對服務對象身體狀況、需求及享受的醫療保險類型的不同，選擇針對性強、群眾認可度高、實施效果好、基層醫療衛生機構能承擔的中、西醫基本醫療項目和基層適宜技術納入簽約服務內容，組合成種類合理、適合不同人群、不同病種的初級服務包。?
（三）中級、高級服務包：充分考慮群眾健康管理服務需求和承擔能力，進一步制定層次分明、特色突出的差異化、菜單式的中級、高級服務包群。?
（四）個性化服務包：依據有關規定并保障醫療安全的前提下，家庭醫生團隊在工作時間和能力范圍內可提供的家庭病床、上門服務；根據居民個體差異化需求，提供個性化醫療服務。以下列舉幾種常需的個性化服務包。?
1.家庭病床服務包：對適宜在家庭或社區養老機構中進行連續治療、又需依靠醫護人員上門服務的患者，如腦卒中后遺癥患者等，基層醫療衛生機構可為其建床，由團隊定期提供上門查床、治療、用藥、護理、定期巡診等服務，并記錄診療過程，雙方簽字確認。?
2.特需上門服務包：對于居民提出訴求，經家庭醫生服務團隊評估后適宜上門服務的，如空巢老人、殘疾人等，在簽訂臨時協議后，可提供治療、用藥及康復指導、護理服務，同時做好記錄，雙方簽字確認。?
3.康復服務包：對疾病恢復期的居民或殘疾人，定期進行身體評估，制定個性化康復指導方案，為居民及家屬提供針對性的康復治療、康復訓練指導及心理支持。有條件的機構可攜帶康復器械為居民提供上門康復訓練。?
4.口腔保健服務包：對重點人群尤其是老年人、孕產婦、兒童等每半年進行一次口腔檢查，提供口腔保健指導，教授口腔衛生保健知識和技能；開展窩溝封閉，每年兩次局部涂氟。?
5.中醫藥服務包：為簽約居民開展體質辨識，提供中醫藥養生保健知識和指導，根據居民的不同需求可制定多個中醫藥特色服務包，提供相應的中醫適宜技術。?
（五）地方特色服務包：各地出臺的簽約服務相關的醫保、藥物、醫療、信息化等便民、惠民的引導性政策，也可以納入簽約服務包，豐富簽約服務包內容。?
各地可結合本地實際對服務包內容進行擴展或借鑒其他省區簽約服務包制定本地服務包。本著居民自愿選擇的原則，選擇一個或多個服務包進行服務。?
十二、簽約服務需求?
（一）以片區或網格為單位，采取入戶、電話或集中調查等形式，結合本地實際，對居民的健康需求、偏好、期望值、承受能力進行調查。?
（二）匯總調查結果，分析本轄區居民的需求和簽約意愿，有重點地推進簽約服務。?
1.有簽約意愿、比較認可基層醫療衛生機構的，基層醫療衛生機構主動告知簽約服務政策，與其本人及家屬進行簽約和服務。?
2.有簽約意愿但需求層次較高、較個性化的，可以簽約中、高級服務包，由二、三級服務團隊進行簽約和服務。?
3.有醫療需求或者是基本公共衛生服務重點人群，但對簽約呈觀望狀態的，以基本公共衛生服務重點人群管理+簽約服務宣傳為主，發放家庭醫生聯系卡，以便意愿轉變時，隨時聯系家庭醫生簽約。?
4.醫療需求比較低、簽約意愿不明顯的普通居民，按照基本公共衛生服務普通人群管理，每年電話隨訪一次，更新健康檔案，通過短信和微信定期發送健康知識，及時告知簽約服務政策和基層服務能力提升情況，引導基層就診和簽約服務。?
十三、雙向轉診流程?
基層醫療衛生機構要與二級以上醫院建立雙向轉診，形成分工協作關系，發揮各自特色專長，建立有效的聯動機制，為簽約居民提供安全、有效、便捷、經濟、有序的醫療衛生服務。?
（一）簽約團隊與二級以上醫院的職責分工。?
1.家庭醫生簽約服務團隊。?
（1）家庭醫生負責為簽約居民提供首診。?
（2）家庭醫生對有上轉指征的患者，進行初步分診，與二級以上醫院的相應專科醫生溝通，提供居民的健康信息。?
（3）對符合轉診條件的居民提出轉診建議，開具雙向轉診（轉出）單，開通上轉綠色通道。?
（4）記錄簽約居民的就診信息，及時追蹤隨訪上轉病人的診療情況，更新居民健康檔案。?
（5）對二級以上醫院下轉患者，與上級醫生做好交接，詳細記錄下轉患者的診療信息，以上級醫生的治療康復方案為參考，根據患者情況進行適當調整。?
2.二級以上醫院。?
（1）為基層醫療衛生機構預留部分專家號源和住院床位。?
（2）二級以上醫院要與家庭醫生有效銜接，有條件的機構可設立專職部門和人員負責簽約居民的雙向轉診。?
（3）對簽約居民上轉后的診療情況與家庭醫生進行有效反饋。?
（4）對符合下轉條件的病人，開具雙向轉診（轉出）單，與家庭醫生對接下轉病人的診療信息，對下轉后的后續治療、康復及用藥情況提出指導意見。?
（5）對下轉后需要鞏固治療或病情有變化的簽約居民，經家庭醫生聯系后給予查床、會診。?
（二）雙向轉診指征。?
1.上轉指征?
根據患者病情，家庭醫生簽約服務團隊應將下列情形的病例及時轉至二級以上醫院：?
（1）涉及醫療服務內容超出醫療機構核準登記的診療科目范圍。?
（2）家庭醫生簽約服務團隊所在醫療機構不具備相關診療條件或資質。?
（3）各種臨床急危重癥。?
（4）對慢性病病情控制不滿意，經團隊內或機構內會診調整治療方案后，效果仍欠佳，家庭醫生判斷符合轉診指征者。?
（5）對診斷有疑問，需要二級以上醫院的設備及技術支持協助。?
（6）依據有關法律法規，需轉入專業防治機構治療。?
（7）市（州）、縣（市區）衛生健康行政部門規定的其他情況。?
2.下轉指征?
有下列情形的患者，在征得患者或家屬的同意后，二級以上醫院可將其下轉到基層醫療衛生機構繼續治療或管理，并以聯動的形式，為家庭醫生團隊提供技術設備以及專業知識的支持。?
（1）常見病、多發病以及慢性病的穩定階段。?
（2）診斷明確的患者，經處理后病情穩定，需要家庭醫生團隊的長期管理。?
（3）各類手術后病情穩定，符合家庭病床或社區康復治療條件的。?
（4）各種疾病晚期僅需保守、支持、姑息治療的患者。?
（5）市、縣衛生健康行政部門規定的其他情況。?
十四、簽約服務合約文書?
各地基層醫療衛生機構根據規范自行制定本單位的《家庭醫生簽約服務協議書》，但至少包括以下一些內容。?
（一）協議書表頭：協議名稱：如某某社區衛生服務中心家庭醫生簽約服務協議，協議書統一編號。?
（二）協議書正文內容：甲方（簽約居民）的基本信息：如姓名、地址、電話等。乙方的基本信息：以基層醫療衛生機構為主體：單位名稱，單位地址，聯系電話，單位負責人，監督電話，需在協議書末尾表明具體家庭醫生團隊及成員（聯系電話）;或以家庭醫生團隊為主體：家庭醫生團隊負責人名字（聯系電話）,團隊成員名字（聯系電話），單位地址，聯系電話和監督電話。?
（三）甲方的權利與義務：簽約居民可自愿選擇家庭醫生團隊簽約，并對協議簽訂時提供的證件、資料的合法性和真實性負責。簽約居民須履行簽約服務協議中約定的各項義務，包括：如實提供個人信息，個人健康狀況資料，保持溝通聯系通暢，以簽約家庭醫生為首診醫生，及時告知家庭醫生健康狀況及病情變化，積極配合家庭醫生團隊完成醫療和預防任務，遵從健康指導意見，并按照約定支付相應的簽約服務費用等。?
（四）乙方的責任與義務：乙方應按照相關法律法規為甲方提供協議約定的內容，乙方應對甲方的個人信息及健康狀況保密，不得提供信息給第三方。乙方依約向甲方提供基本診療、健康管理、健康教育等服務，對甲方的疾病和健康狀況提出意見建議，提供及時的轉診服務。?
（五）約定內容：原則上每位居民在簽約周期內自愿選擇1個家庭醫生團隊簽約；協議簽訂前，家庭醫生應當充分告知簽約居民約定的服務內容、方式、標準、期限和權利義務等信息；協議內容應當包括服務內容、方式、期限、費用，雙方的責任、權利、義務；協議的解約和續約情況等；簽約團隊需在簽約期滿前向簽約居民告知續約事宜；服務期滿后需續約、解約或更換家庭醫生團隊的處理辦法。?
（六）雙方簽字蓋章及時間。?
十五、簽約服務收費?
家庭醫生團隊為居民提供約定的簽約服務，可以收取簽約服務費。?
（一）家庭醫生簽約服務費。?
是家庭醫生團隊與居民建立契約服務關系、在簽約周期內履行相應的健康服務責任的費用，體現醫務人員作為“健康守門人”和“費用守門人”的勞務價值。?
（二）簽約服務費來源渠道。 ??????????
由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等分擔。醫保基金支付比例由各市（州）因地制宜制定。基本公共衛生服務項目費用從基本公共衛生服務專項經費中列支。?
（三）簽約服務收費標準。?
簽約服務費收費標準要依據各地實際情況，合理測算。收費依據應在醫療服務的收費項目之內。?
鼓勵各地建立家庭醫生個性化簽約服務協商收費機制，家庭醫生團隊向簽約居民提供約定服務，除按規定收取簽約服務費外，不得另行收取其他費用。?
（四）簽約服務費申報流程。?
家庭醫生團隊按照約定的簽約服務任務及醫療機構收費項目據實測算收費價格，由團隊所在基層醫療衛生機構上報縣級衛生健康行政部門審核備案，并由縣級衛生健康行政部門協調相關部門審核同意實施。?
社會辦民營醫療機構開展家庭醫生個性化有償簽約服務收費項目及收費價格，要與當地經濟社會發展水平、居民消費可接受程度相適應，并取得居民的充分認可，收費項目和收費價格由簽約機構上報轄區注冊地的衛生健康行政部門協同相關部門進行審核，不得有提供虛假不實服務和夸大宣傳效果等違規收費項目。?
（五）簽約服務費用途。?
家庭醫生在為簽約居民提供基本醫療和基本公共衛生服務之外，按照簽約服務全方位全過程健康服務的要求，簽訂協議、提供健康咨詢，了解簽約居民健康狀況并實施健康干預、評估、管理，協調轉診、康復指導等服務所需勞務成本，由簽約服務費予以補償。?
（六）簽約服務費分配。?
簽約服務費作為家庭醫生團隊所在基層醫療衛生機構收入組成部分，按照人社部、財政部和國家衛計委《關于完善基層醫療機構績效工資政策保障家庭醫生簽約服務工作的通知》（人社部發〔2018〕17號）等有關文件要求可用于人員薪酬分配，原則上應當將扣除簽約服務工作成本后的簽約服務費主要用于激勵家庭醫生團隊，并根據服務數量、服務質量、居民滿意度等考核結果進行合理分配，體現多勞多得。 ?
（七）家庭醫生崗位津貼。?
根據國家和省有關激勵全科醫生的有關規定，各地基層醫療衛生機構可以設立家庭醫生津貼，為家庭醫生團隊成員予以工作勞務補助。?
十六、簽約服務管理?
（一）加強簽約服務管理指導。?
1.各地要結合實際情況制定或指導基層醫療衛生機構制定家庭醫生簽約服務團隊準入標準、服務流程及分工指導意見等規范管理的政策規定。?
2.負責統籌轄區內基層醫療衛生機構與二級以上醫院，結合醫聯體、醫共體建設，開展“1+1+1”的組合簽約服務模式，實現技術、資源下沉。?
3.發揮基層醫療衛生機構信息系統優勢，實現基本醫療、基本公共衛生服務和家庭醫生簽約服務整合和雙向互聯互通，與基本醫保相關信息系統的銜接，與分級診療、遠程診療等信息系統的銜接。?
4.開展家庭醫生醫療技術、人際溝通和健康管理等方面培訓。?
5.積極開展服務模式創新，組織做好簽約服務宣傳、總結和經驗交流。?
6.結合簽約服務，推進基層醫療衛生機構能力建設，完善基層醫療衛生機構發展政策環境。?
7.利用信息化手段進行簽約服務日常管理、監測、統計、評估及考核；開展簽約居民個體健康狀況的評估、預警、提醒、健康信息和自我管理措施的自動推送；在信息平臺中對家庭醫生團隊進行角色分配、職能確認和服務流程上的無縫銜接；實現服務全過程的痕跡全記錄。?
（二）開展督導考核。?
1.各地衛生健康行政等部門建立簽約服務標準和管理規范，負責本轄區基層醫療衛生機構開展家庭醫生簽約服務工作績效考核。?
2.簽約服務可單獨考核，也可與基本公共衛生服務項目考核相結合，日常考核與年終考核相結合。?
3.在考核簽約數量的基礎上，重點突出簽約服務機制、服務效果和群眾感受度，建立以機制建立情況、居民滿意度、簽約居民基層就診比例、經家庭醫生轉診率、續約率等為主要指標的質量考核體系和以健康管理效果、醫藥費用控制為核心的效果評價體系。?
4.鼓勵家庭醫生代表、簽約居民代表以及社會代表參與考核，并及時向社會公開家庭醫生團隊具體考核情況及評價結果。?
5.績效考核結果與醫保支付、公共衛生服務經費撥付以及團隊和個人績效分配掛鉤。對于評價結果不合格、群眾意見突出的家庭醫生團隊，建立相應懲處機制。?
6.發揮社會監督作用，建立以簽約居民為主體，向社會公開的反饋評價體系，暢通公眾監督渠道，使家庭醫生團隊的服務質量和水平能夠得到居民及時反饋和評價，并作為績效考核的重要依據和居民選擇家庭醫生團隊的重要參考。?
7.基層醫療衛生機構自主確定家庭醫生團隊分配形式和分配辦法，合理分配鄉、村兩級比例，保障鄉村醫生收入；探索與二級以上指導醫療機構建立實質合理有效的利益分配機制。?
8.團隊內績效考核分配由團隊長根據職責分工和工作量進行合理分配。?
十七、簽約服務風險防范?
基層醫療衛生機構要將簽約服務理念、服務方式準確傳達給簽約居民，不夸大宣傳，不做過度的、不符合機構實際、醫務人員無法履行的承諾。在服務過程中，要注意防范醫療風險，關鍵環節履行好告知義務。?
（一）引導居民正確理解簽約服務內涵，家庭醫生是一種新的服務模式，服務場所并非是家庭，家庭醫生≠私人醫生，簽約服務≠上門服務。家庭醫生簽約服務以門診服務為主，鼓勵預約服務。上門服務只是針對特殊需要人群的一種服務形式，并且家庭醫生出診需要提前預約，并非隨叫隨到。?
（二）限于基層醫療衛生機構的功能定位和醫療條件，居民遇到緊急情況時建議先撥打120或自行到附近醫院的急診就診，以免延誤搶救時機。在時間允許（如呼救之后或就診途中）可以致電簽約醫生，請簽約醫生將掌握的較為詳盡的病史、治療情況告知急診醫生，共同做好搶救和治療。?
（三）確需上門服務的特殊人群應進行健康評估，符合相關服務條件，同時居民愿意承擔上門服務風險的，雙方明確服務時間、內容、方式、風險，簽訂專門的上門服務協議后方可開展，并按標準收取出診費、巡診費、建床費等相關費用。?
（四）上門服務時，至少2名工作人員一同前往，攜帶必要的設備和資料，統一著裝，使用文明用語，規范服務行為，記錄診療過程，雙方簽字確認。如患者和家屬同意，服務可拍照或錄像留存，規避醫療風險。?
（五）家庭醫生應該向居民告知每天方便接聽電話的時段，其余時間安排團隊其他成員或轉到機構值班臺接聽和咨詢，對無法當時解答的問題如實記錄，家庭醫生在方便時第一時間答復。對于非工作時間，應與居民明確做好約定。?
（六）簽約服務內容要按服務協議及時開展。無論是門診隨訪、上門服務、電話咨詢、網絡平臺咨詢等，服務都要及時、有效和規范，并做好記錄。對不履行簽約服務或服務時不配合的，應記錄原因、簽字確認，做到有案可查。鼓勵采取隨訪終端等信息化手段做到服務留痕，可查詢，可考評，可測量。?
（七）服務包定價應充分考慮簽約服務的工作成本和人力成本。不宜采取按各收費項目定價一再打折的定價方式。?
（八）隨訪時患者自測數據僅可用作參考，不可用于診斷。?
（九）注意機構運行風險的防范，如費用拖欠等。一旦發現潛在的運行風險，需及時報告當地衛生健康行政部門，予以協調解決。?
（十）建議基層醫療衛生機構為家庭醫生團隊購買醫療責任保險，緩解執業壓力。?
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