各縣（市)醫療保障局，市局各分局，市醫保中心：
??? 現將《紹興市醫療保險定點零售藥店信用記分操作細則（試行）》印發給你們，請認真貫徹執行。
紹興市醫療保障局 2020年5月20日
紹興市醫療保險定點零售藥店信用記分操作細則（試行）
第一章 總 則
??? 第一條 為規范定點零售藥店（以下簡稱“定點藥店”）醫保服務行為，建立信用激勵與懲戒機制，提高藥店誠信經營水平，根據《社會保險法》《關于開展醫保基金監管“兩試點一示范”工作的通知》（國保辦發〔2019〕17號）《關于加快推進信用“531X”工程構建以信用為基礎的新型監管機制的實施意見》（浙委辦發 〔2020〕14號）《紹興市醫療保險定點零售藥店信用管理辦法（試行）》等文件精神，制定本操作細則。
??? 第二條 本細則適用于已取得紹興市醫保定點資格并簽訂醫療保險服務協議的零售藥店。
??? 第三條 醫保行政部門負責牽頭、指導、監督定點藥店信用管理工作，具體操作管理由醫保經辦機構負責，根據信用指標評分標準對定點藥店進行信用記分、信用評估、信用發布、信用修復等工作。
??? 第四條 信用記分遵循公開、公平、公正的原則。
第二章 等級評價
??? 第五條 定點藥店醫保信用評價分為 A、B、C、D、E五個等級，實行動態管理。醫保部門每年年初對上一年度定點藥店醫保信用情況進行分級評價。A級表示信用優秀；B級表示信用良好；C級表示信用中等；D級表示信用較差；E級表示信用差。對定點藥店年度信用評價分級結果有效期限為1年。期滿后，轉入后臺數據庫。 信用等級A級：信用評價得分850分（不含850分）至1000分（含1000分）。 信用等級B級：信用評價得分800分（不含800分）至850分（含850分）。 信用等級C級：信用評價得分750分（不含750分）至800分（含800分）。 信用等級D級：信用評價得分700分（不含700分）至750分（含750分）。 信用等級E級：信用評價得分700分以下（含700分）。
??? 第六條 經查實有以下情況之一的，醫保部門直接終止定點藥店醫保協議，取消定點資格，即時產生黑名單，不再進行信用記分、信用分級。
??? （一）協議有效期內累計3次被暫停協議或暫停協議期間未按要求改正或改正不到位的。
?? ? (二）被吊銷《藥品經營許可證》或《營業執照》的。
?? （三）市場監管部門年度藥品安全信用等級評定為C或D。
?? （四）收集、滯留參保人員社會保障（市民）卡；或其他以藥易藥、以藥易物等手段，套取醫保基金的。
?? （五）采用優惠券、實物、現金、會員卡等手段促銷藥品，或違反規定銷售及促銷、抽獎、贈送等名義擺放日用品、食品、 化妝品等商品的。
?? （六）以弄虛作假等不正當手段報送申請資料，通過申請定點的。
?? （七）將定點藥店或柜臺、場地承包、出租給其他單位或個人經營的。
?? （八）拒絕、阻撓或不配合醫療保障部門開展必要監督檢查的。
?? （九）為非定點藥店或非定點醫療機構提供醫保費用結算的。
?? （十）將醫保目錄范圍之外的項目按照目錄內藥品申報醫保結算，造成醫保基金損失的。
?? （十一）空刷、盜刷醫保基金的。
?? （十二）偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現金騙取醫保基金的。
?? （十三）除智慧醫保系統外，使用另外系統進行醫保收費結算或者藥店藥品、醫用材料管理的。
?? （十四）其他違反服務協議造成嚴重后果或重大影響的行為。
第三章 記分管理
??? 第七條 信用評價周期為一個醫保年度，初始總分850分，加分后，信用得分最高為1000分。一個信用評價周期期滿后，該周期內的信用記分不予消除，轉入下一個信用評價周期，但可以進行記分修復。
??? 第八條 醫保經辦機構在信用記分后告知定點藥店。定點藥店對信用記分有異議的，可以在15個工作日內遞交重新核定記分的申請，并提供相應證據。醫保經辦機構應當在收到申請后的15個工作日內完成核查。經核查屬記分錯誤的，應當取消記分。
??? 第九條 醫保經辦機構應對定點藥店的信用記分信息進行跟蹤記錄，建立信用檔案，并提供查詢服務，鼓勵參保人員和社會各界對定點藥店進行監督，營造誠信規范服務的社會氛圍。
??? 第十條 定點藥店和工作人員受到縣（區）級以上黨委、政府或部門相關表彰的，給予信用加分，加分由定點藥店向醫保經辦機構提出申請。
??? 第十一條 任何單位和個人不得擅自修改、增減信用記分等相關資料。
第四章 結果運用
??? 第十二條 醫保部門根據不同的信用等級對定點藥店按照基金撥付、監管方式、總額預算指標的確定等進行分類管理。對B級及以上定點藥店減少檢查頻次和縮減檢查事項；對D級及以下 定點藥店提高檢查頻次和增加檢查事項，下調總額預算指標。
??? 信用等級A級：
??? 1．每月醫保基金按97%進行撥付，剩余基金在年度結束后按相關規定進行結算。
??? 2．監管方式：采取自我約束為主。
??? 信用等級B級：
??? 1．每月醫保基金按95%進行撥付，剩余基金在年度結束后按相關規定進行結算。
??? 2．監管方式：采取自我約束為主，抽查為輔的方式。
??? 信用等級C級：
??? 1．每月醫保基金按93%進行撥付，剩余基金在年度結束后按相關規定進行結算。
??? 2．監管方式：采取自我約束和定期抽查相結合的方式。
??? 信用等級D級：
??? 1. 每月醫保基金按90%進行撥付，剩余基金在年度結束后按相關規定進行結算。
??? 2. 監管方式：采取自我約束和不定期抽查等方式進行日常監管，并根據違規違約情況進行約談、警告。
??? 信用等級E級：
??? 1. 每月醫保基金按 90%進行撥付，剩余基金在年度結束后按相關規定進行結算。
??? 2. 監管方式：采取自我約束和重點檢查、專項抽查、飛行檢查等方式進行重點監管，并根據違規違約情況進行約談、警告、 通報。
??? 第十三條 當年新增的醫保定點零售藥店按B級進行管理。
??? 第十四條 醫保部門將定點藥店信用等級推送至公共信用平臺，實現信息共享、實施聯合獎懲。金融部門結合信用等級在信貸方面對定點藥店進行激勵和約束。
第五章 記分修復
??? 第十五條 為鼓勵和引導定點藥店主動改善自身信用狀況，提升自身信用水平，實行信用記分修復機制。
??? 第十六條 申請記分修復必須同時符合以下條件：屬于可修復信用記分自確定之日起記分時間滿6個月；可修復信用記分自確定之日起至申請信用修復期間未產生同一條款引起的信用記分；申請時未被暫停醫保服務協議。
??? 第十七條 定點藥店信用記分修復工作，按照申請、受理、審核的方法有序進行。
??? 第十八條 定點藥店申請記分修復可通過云藥店系統端進行網上申請；醫保經辦機構應當在5個工作日內對提交的材料予以網上確認；對于不符合記分修復條件的，不予記分修復；對于符合記分修復條件的，醫保經辦機構結合現場檢查情況進行綜合評價，確認是否予以記分修復。
??? 第十九條 醫保經辦機構應將記分修復結果通過云藥店系統通知定點藥店；定點藥店對記分修復有異議的，可以在收到通知后3個工作日內提交書面異議申請。醫保經辦機構在收到書面申請后的10個工作日內進行審核并作出處理。
第六章 附則
??? 第二十條 本細則的信用指標評分標準在具體操作過程中， 可結合試點政策變化和工作實際進行適當調整。
??? 第二十一條 本細則由紹興市醫療保障局負責解釋。
??? 第二十二條 本細則自 2020年6月1日起施行。