? ? ?為進一步貫徹落實《醫療質量管理辦法》（國家衛生和計劃生育委員會令第10號）《醫療質量控制中心管理規定》（國衛辦醫政發〔2009〕51號）和《福建省省級醫療質量控制中心管理辦法（試行）》，加強醫療質量安全管理，完善醫療質量管理與控制體系，規范醫療質量控制中心的建設與管理，我委組織制定了《三明市醫療質量控制中心管理辦法（試行）》，現印發給你們，請遵照執行。
三明市衛生健康委員會?
2023年3月13日?
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（此件主動公開）
三明市醫療質量控制中心管理辦法（試行）
第一章??總??則?
第一條??為加強醫療質量安全管理，完善醫療質量管理與控制體系，規范醫療質量控制中心（以下簡稱質控中心）的建設與管理，根據《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《醫療機構管理條例》《醫療質量管理辦法》等法律法規及規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條??本辦法所稱市級質控中心，是指由三明市衛生健康委員會（以下簡稱“市衛生健康委”）設立，對全市各級各類醫療機構相關專業的醫療質量進行管理與控制的專業組織。
按照質控中心的專業領域和工作方向，質控中心分為臨床類質控中心、醫技類質控中心和管理類質控中心等。
第三條??縣(市、區)衛生健康行政部門根據轄區實際情況，參照設置相關專業的醫療質量控制機構（以下簡稱“縣級質控中心”），負責本轄區內相關專業的醫療質量管理與控制。
第四條??市級質控中心與縣級質控中心、基層單位質控員共同組成本市三級醫療質量控制體系，實行市、縣二級管理，覆蓋全市各級各類醫療機構。
縣級衛生健康行政部門應當每年度將本級質控中心設置和調整情況向市衛生健康委備案，并向社會公布。
第五條??市級質控中心主要質控本市二級以上醫療機構，對縣級質控中心進行指導；縣級質控中心主要對轄區內的基層醫療機構進行質控管理；基層質控員主要對本單位內的工作及延伸舉辦的村衛生所進行質控管理。
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第二章??組織建設
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第六條??市衛生健康委根據本市醫療質量管理與控制需要，結合醫療機構的綜合實力、相關技術水平、辦公設施、經費保障等條件成立市級質控中心。原則上，同一專業只設一個質控中心，市衛生健康委可根據質控管理需要對質控中心進行撤銷、整合。
第七條??市級質控中心掛靠在醫療機構，由掛靠的醫療機構負責承擔市級質控中心的日常工作。按照自愿原則，符合下列條件的醫療機構可向市衛生健康委申請成為市級質控中心掛靠單位：
（一）三級醫療機構或市衛生健康委指定的機構；
（二）所申請專業綜合實力較強，在本市內具有明顯優勢和影響力，學科帶頭人在本市內有較高學術地位和威望，國家級、省級、市級臨床重點專科優先；
（三）所申請專業具備完善的醫療質量安全管理與控制體系和良好的質量管理成效，且三年內未發生重大醫療質量安全事件；
（四）具備開展工作所需的辦公場所、設施、經費和必要的專（兼）職人員，并保障開展質控工作所需的經費，有條件承擔市衛生健康委交辦的醫療質量管理與控制工作任務。
第八條??醫療機構申請成為質控中心掛靠單位時，應當向市衛生健康委提交下列材料:
（一）承辦市級質控中心申請表（附表）；
（二）本單位在醫療質量安全管理領域開展的工作和取得的成效；
（三）擬申請專業領域的人員結構、技術能力、學術地位和設備設施條件；
（四）擬推薦作為質控中心負責人的資質條件，擬為質控中心準備的專(兼)職人員數量、辦公場所、設備、設施和經費情況；擬開展相關專業醫療質量控制工作的思路和舉措；
（五）擬申請專業領域的質控工作思路與計劃。
第九條??市質控中心主任由掛靠單位推薦并報請市衛生健康委審定同意后確定；原則上由掛靠單位年齡不超過60歲的正式在編在職工作人員擔任，并符合下列條件：
（一）具有較好的職業品德和行業責任感，為人正直，秉公辦事，樂于奉獻。
（二）具有較強的業務能力，本專業的學科帶頭人，熱心醫療質量安全管理工作，熟悉、掌握有關法律、法規、規章和醫療質量安全管理專業知識。近三年內未受到任何形式法律法規處罰。
（三）具有較強的組織協調能力，在本中心質控區域和本專業領域有較高學術地位和威望。具備正高級職稱或碩士以上學歷3年以上副高級職稱。
（四）具有良好的身體狀態和充裕的工作時間，能夠勝任質控中心負責人工作。
（五）市衛生健康委規定的其他條件。
第十條??市級質控中心掛靠單位無法繼續承擔該專業質控工作，由市衛生健康委重新確定掛靠單位。
市級質控中心主任每屆任期4年，連任不超過兩屆，任期結束應重新遴選。市級質控中心主任履職期間因故不能繼續履職的，由掛靠單位在1個月內重新推薦人選，并報請市衛生健康委審定同意后確定，直至本屆任期結束后重新遴選。
第十一條??市衛生健康委負責組織對掛靠單位提交的材料進行審核，采取公開競爭、專家評審，必要時進行現場審核的辦法擇優選定。市衛生健康對擬同意成為市級質控中心掛靠單位的醫療機構及質控中心主任人選進行公示。公示期為5個工作日，公示無異議的，由市衛生健康委正式發文公布。
第十二條??市衛生健康委根據市級質控中心（以掛靠單位名義）推薦并結合工作需要，于質控中心掛靠單位確定后2個月內完成各市級質控中心專家組的組建工作。
第十三條??市級質控中心實行主任負責制，配1-3名副主任，設專職秘書1名，專家若干名。市級質控中心依托專家管理，設立專家組，由市、縣級醫療機構副高以上職稱的本專業專家組成，原則上控制在15人以內，為本專業質控提供技術支持，參與質控決策，參加質控管理。市級質控中心專家組成員和秘書人選由質控中心主任提名，經征求所在醫療機構同意后報市衛生健康委初審，由市衛生健康委批準后發布。必要時，可根據實際設立相應若干亞專業質控組，報市衛生健康委同意后發布。亞專業質控專家組組長應當為該專業市級質控中心專家組成員。
第十四條??市質控中心專家組、亞專業專家組成員調整周期為4年，任期內因故不能繼續履職的，不進行增補。
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第三章??工作職責
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第十五條??市衛生健康委負責市級質控中心的規劃、設置、管理與考核，指導全市醫療質量管理與控制，建立信息溝通和聯動機制，對質控結果進行通報。市衛生健康委醫政管理科（以下簡稱醫政科）具體承擔對市級質控中心的各項管理工作。
第十六條??縣級衛生健康行政部門負責本級質控機構的規劃、設置、管理與考核，督促開展本轄區內的質控工作。指導和督促基層醫療衛生機構（含鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構、婦幼保健院等）、民營醫院設立專（兼）職質控員。
第十七條??市級質控中心在市衛生健康委領導下，開展本專業的質量控制工作，推動本專業醫療質量的持續改進。
（一）制定相關專業的質控程序、質控標準和工作計劃，經市衛生健康委批準后公布實施。
（二）擬定相關專業人才隊伍的發展規劃，組織相關專業人員的質控培訓。
（三）對相關專業的設置規劃、基本建設標準、人員資質、相關技術、設備的應用等工作進行調研和論證，為衛生行政部門決策提供依據。
（四）在市衛生健康委指導下，定期對醫療機構進行專業質量考核，收集、分析醫療質量安全數據，定期發布質控信息，科學、客觀、公正地出具本專業醫療服務與質量安全報告并對報告負責。
（五）對質控存在問題的醫療機構進行指導，督促醫療機構落實質控督查整改建議，跟蹤整改落實情況;對質控過程中發現的疑似違法違規情形及時上報市衛生健康委。
（六）建立市、縣兩級質控工作網絡，指導縣級質控機構開展工作。
（七）推進相關專業信息化建設，建立質控信息資料數據庫，編輯質控信息簡報。
（八）完成市衛生健康委交辦的其他工作任務。
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第四章??工作規范
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第十八條??市級質控中心每年2月底前向市衛生健康委上報上一年度工作總結、質量安全報告以及本年度工作計劃，并針對存在的問題，提出對策、意見和建議。
第十九條??市級質控中心批準成立后1年內，應當完成本專業質控標準的制定。定期調查本專業的基本情況(含機構分布、專業設置、人員隊伍、技術能力和設備配置等)，及時修改完善質控標準，每年根據臨床實際，科學制定年度質控量化指標(含單病種質量、專業控制項目等)，質控標準經試行、修訂后報市衛生健康委審批后發布。
第二十條??市級質控中心每年至少開展1次質控培訓，培訓內容應包括本專業的質控標準、薄弱環節、改進措施等內容。
第二十一條??市級質控中心每屆至少開展1次崗位技能競賽，結合各專業質控要點，側重實操，以賽促學，切實提高專業知識能力和實踐操作水平。
第二十二條??市級質控中心原則上每年至少開展1次全覆蓋的質控督查，情況特殊不能開展督查的，應報市衛生健康委同意，鼓勵以信息化為手段進行督查;督查前應制定督查方案，報市衛生健康委備案，市衛生健康委應對各市級質控中心督查方案進行統籌整合，盡量減少對醫療機構正常醫療工作的影響。相關醫療機構應配合市級質控中心的督查工作。
第二十三條??市級質控中心應在督查結束后1月內將質控督查結果報市衛生健康委，市衛生健康委對督查結果進行審核匯總，并以通報的形式發布。
第二十四條??督查工作中，對于醫療機構專業質控存在的問題，市級質控中心應保留客觀證據，場指導、督促醫療機構改正;對于督查不合格或存在嚴重質控問題的，市級質控中心應將相關情況報市衛生健康委，由市衛生健康委向其主管部門或醫療機構出具整改通知。醫療機構應根據整改通知的要求，切實落實整改工作，并向市級質控中心和行業主管部門書面報告整改情況。市級質控中心負責對醫療機構整改落實情況進行跟蹤復查。
第二十五條??市級質控中心出具的質控結論可以作為本市輔助檢查結果互認的依據。
第二十六條??質控報告由市級質控中心妥善保存，保存期為5年。
第二十七條??市衛生健康委應加強各質控中心在質控標準、質控范圍、督查時間等統籌，確保各質控中心職責明確，界面清晰。
第二十八條??經市衛健審批開展的質控培訓、業務學術活動、技能競賽、督查差旅等費用由市衛生健康委質控專項經費列支。質控中心工作經費實行預算管理，嚴格按照預算計劃支出，專款專用。質控中心工作經費納入掛靠單位財務部門統一管理，嚴格執行掛靠單位財務管理要求。質控中心應當遵守相關財務規定，確保經費規范管理和使用。
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第五章??運行管理
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第二十九條??市衛生健康委負責對市級質控中心掛靠單位、市級質控中心主任實行動態管理，建立退出機制。
第三十條??掛靠單位無法承擔質控中心相關工作職責的，推薦人選不符合市級質控中心主任、副主任條件的，市衛生健康委重新遴選質控中心掛靠單位及主任、副主任。
第三十一條??市級質控中心舉辦的培訓班和業務學術活動，應按照規定列入市級繼續醫學教育項目管理。
第三十二條??質控中心應當嚴格按照以下規定開展工作，強化自我管理：
（一）未經市衛生健康委同意，不得以質控中心名義開展與質控工作無關的活動。
（二）不得以質控中心名義委托或以合作形式違規變相委托其他單位和個人開展質控活動。
（三）不得以質控中心名義違規使用企業贊助的經費開展工作。
（四）不得以質控中心名義違規主辦或者參與向任何單位、個人收費的營利性活動。
（五）不得違規刻制印章、違規以質控中心名義印制紅頭文件。
（六）不得以質控中心名義違規頒發各類證書或者專家聘書。
（七）不得違規將醫療質量安全數據資源用于與質控工作無關的其他研究，或利用醫療質量安全數據資源進行營利性、違反法律法規的活動。
第三十三條??專家組成員、亞專業專家組成員以及質控中心相關工作人員應當嚴格遵守法律法規和質控工作有關規定，不得以專家委員和質控中心工作人員名義違規舉辦和參加營利性活動，不得借助質控工作違規謀取私利。
第三十四條??各級質控中心應當加強對本中心專家委員和工作人員的日常管理與考核，發現違規行為應當立即糾正并在職責范圍內按照有關規定處理。
第三十五條??市衛生健康委對市級質控中心建立年度考核制度；考核結果分為優秀、良好、合格和不合格4個等次。
第三十六條??市衛生健康委根據年度考核結果，按照4年一個管理周期對市級質控中心掛靠單位進行動態管理：
（一）對符合下列條件之一的質控中心，掛靠單位不做調整：
1.管理周期內4次年度考核結果均為良好及以上等次的；
2.管理周期內2次年度考核結果為優秀，且未出現不合格的。
（二）管理周期內發生2次年度考核不合格的，立即解除掛靠關系并重新遴選質控中心掛靠單位；原掛靠單位不參與本輪遴選。
（三）掛靠屆滿按照本規定重新遴選質控中心掛靠單位的，原掛靠單位可以參與遴選。
第三十七條??質控中心出現本規定第三十二條規定相關情形且情節嚴重的，立即解除掛靠關系并重新遴選質控中心掛靠單位；原掛靠單位不參與本輪遴選，且4年內不得申請作為新成立其他專業質控中心的掛靠單位。
第三十八條??專家組、亞專業專家組成員和質控中心工作人員出現第三十三條規定相關情形且情節嚴重的，或長期不承擔質控中心安排的工作任務的，應當及時調出專家組、亞專業專家組，由掛靠單位依規予以處理，觸犯法律法規的，移交司法機關，依法追究法律責任。
第三十九條??質控工作相關資料由質控中心妥善保存，紙質資料須轉換成電子版進行保存。市級質控中心掛靠單位變更時，相關質控管理工作及資料應于市衛生健康委發布變更通知后1月內妥善、完整地進行交接。
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第六章??附??則
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第四十條??本辦法由市衛生健康委負責解釋。
第四十一條??本辦法自印發日起施行。