各旗縣區社保局（醫保中心）、各城鄉居民醫保定點醫療機構、大病醫療承保商業保險公司：
為提高城鄉居民大病保障水平，緩解重特大疾病患者因病致貧的問題，市社保局為全市參加城鄉居民基本醫療保險的參保人投保城鄉居民基本醫療保險大病商業補充保險。從9月1日起，全部城鄉居民在市內定點醫療機構開展基本醫保和大病醫療補充保險“一站式”報銷，符合享受大病政策的患者出院后，在定點醫療機構服務窗口進行直接結算，由醫療機構直接墊付基本醫療和大病保險報銷費用，患者只需支付個人自付費用即可離院；外轉大病患者的報銷在各旗縣區城鄉居民醫保經辦機構“一站式”完成。現將有關要求通知如下：
一、大病商業補充保險報銷流程
（一）市內定點醫療機構開展大病商業補充保險“一站式”報銷：在市內城鄉居民定點醫療機構實行基本醫保和大病商業補充保險現場報銷，由定點醫療機構按照居民基本醫療保險出院結算憑證上顯示的金額墊付基本醫保補償和商保補償金額，患者只需支付個人自付部分。患者報銷時需提供：身份證復印件（正反面）、診斷證明、住院病歷首頁（加蓋公章）。
（二）外轉大病患者“一站式”報銷流程：在各旗縣區城鄉居民醫保經辦機構設立大病商業補充保險報銷窗口，城居醫保經辦機構受理外轉患者后，由承保保險公司按照居民基本醫療保險出院結算憑證上商保補償金額對患者進行補助，補償工作在十五個工作日內完成。患者報銷時需提供：身份證復印件（正反面）、診斷證明、患者銀行卡復印件、病歷復印件、費用清單、住院發票復印件（加蓋旗縣醫保經辦機構公章）及居民基本醫療保險出院結算憑證。
（三）大病保險信息系統上線之前已發生的大額醫療費用，9月1日后，再次發生住院費用的患者按照上述流程進行報銷。如未發生的，由聯德公司在2018年1月份之前，將所有符合大病報銷政策的患者情況向大病保險系統推送，由保險公司通知符合大病補償政策的患者，進行大病商業保險補償。在2017年期間，患者主動到大病經辦機構報銷的，由保險公司按照上述流程進行補償。患者需提供：身份證復印件（正反面）、診斷證明、患者銀行卡復印件、病歷復印件、住院發票復印件（加蓋旗縣醫保經辦機構公章或醫院公章）以及居民基本醫療保險出院結算憑證。
二、大病商業補充保險結算流程
大病患者出院結算后，城鄉居民定點醫療機構每月26日前將大病患者的居民基本醫療保險出院結算憑證和出院病人結算報銷憑證復印件（加蓋公章）整理匯總，后附患者的身份證復印件（正反面）、診斷證明、住院病歷首頁（加蓋公章）及巴彥淖爾市城鄉居民醫療保險商保補償明細表；靶向藥補償結算憑證整理匯總，后附收費報銷憑證復印件（加蓋公章）、靶向藥物治療費用明細統計表、患者身份證復印件（正反面）；市直定點醫療機構將以上材料報市社保局城鄉居民醫保科商保聯合辦公室，旗縣定點醫療機構報旗縣區城鄉居民醫保經辦機構商保聯合辦公室，商保公司在7個工作日內完成審核撥付工作。定點醫療機構定期與承保保險公司進行對賬。
三、其他要求
（一）各旗縣區城鄉居民醫保經辦機構要高度重視此項工作，將大病商業醫療補充保險“一站式”報銷等相關內容納入當地“兩定”機構協議管理中，通知并協調轄區內定點醫療機構，本著方便患者，減輕患者負擔的原則，開展城鄉居民基本醫保和大病醫療補充保險“一站式”報銷，對轄區內此項工作的開展情況進行定期督查，對不執行“一站式”報銷的醫療機構及時上報市社保局進行處理。
（二）定點醫療機構要嚴格掌握患者入院指征，控制不合理醫療支出，落實城鄉居民基本醫保和大病醫療補充保險“一站式”報銷政策，向承保保險公司提供醫療機構銀行賬戶，及時向聯合辦公室提供各項報銷材料，按照報銷和結算流程等要求開展“一站式”報銷。大病報銷按照費用累計，實施“一站式”報銷之后不能再進行退結算工作，窗口工作人員應認真審核大病患者的各項費用，避免報銷錯誤，因醫療機構結算出現的問題，由醫療機構自負。
（三）大病醫療承保商業保險公司要積極和城鄉居民醫保經辦機構協調，在聯合辦公室派駐工作人員，在醫療機構派駐巡查人員，按照上述報銷和結算流程，在時限要求內向醫療機構撥付大病保險金，對墊付基金量較大的醫療機構要采取“預撥或周轉金”的形式，不能影響患者的報銷。在大病理賠過程中，保險公司可通過自身機構、網絡等優勢，對醫療行為的真實性和合規性進行審核，發現虛假就醫、掛床住院、違規醫療費用等行為，向醫療機構或醫保經辦機構提出建議，報告風險管控情況，從而加大風險管控力度。
巴彥淖爾市社會保險事業管理局