各縣級市（區）人民政府,蘇州工業園區、蘇州高新區、太倉港口管委會;市各委辦局,各直屬單位:
??? 《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施辦法》已經市委第29次常委會會議、市政府第166次常務會議審議通過,現印發給你們,請認真貫徹執行。
蘇州市人民政府辦公室
2022年6月9日
關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施辦法
??? 為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）、《省政府辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》（蘇政辦發〔2021〕83號）文件精神,進一步健全和完善醫療保障基金（以下簡稱醫保基金）監管制度體系,結合我市實際,現制定如下實施辦法。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神,深入落實習近平總書記關于醫保基金安全的批示指示和對江蘇工作系列重要講話指示精神,始終把維護基金安全作為首要任務。堅持以監管制度建設為根本,不斷創新監管機制,綜合運用現場檢查、遠程監控、智能審核、專家審查、大數據篩查等監管手段,以及司法、行政、協議等懲戒手段,建立基金監管長效機制,依法打擊欺詐騙保行為。健全醫療保障信用評價機制,堅持懲戒失信、激勵誠信,引導監管對象增強自律意識。
二、建立醫保基金全方位監管格局
（一）加強黨的領導。
堅持和加強黨的全面領導,不斷完善黨建引領下的醫保基金監管工作體制機制。醫療保障部門、定點醫藥機構要切實加強基層黨組織建設,充分發揮黨組織戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善對公立定點醫藥機構領導班子和班子成員特別是主要負責人的監督約束機制,加強對其履行政治責任、基金監管責任的監督考核與執紀問責,筑牢監管底線。
（二）強化政府監管。
充分發揮政府在基金監管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的主導作用,依法監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用,規范醫保經辦業務,依法查處違法違規行為,嚴格法律責任,加大處罰力度。強化醫療保障部門對基金監管的責任,切實發揮監管作用。建立醫療保障、衛生健康等有關部門參加的基金監管聯席工作機制,統籌協調基金監管重大行動、重大案件查處等工作。
（三）推進行業自律。
鼓勵定點醫藥機構協會開展行業規范和自律建設,引導其制定管理規范和技術標準、規范執業行為和管理服務、促進行業自律。定點醫藥機構要切實落實自我管理主體責任,實行醫院醫保工作院主要領導負責制,建立健全內部醫保管理部門,建立健全符合醫保協議管理要求的醫保管理制度、基金使用管理制度、統計信息管理制度等,由專門機構或者人員負責醫保基金使用管理工作,建立健全考核評價體系,自覺接受醫保監管和社會監督。
（四）開展社會監督。
鼓勵和支持社會各界參與醫保基金監督,實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。醫療保障經辦部門、定點醫藥機構按規定公開相關信息,主動接受社會監督。健全和完善醫療保障社會監督員和社會保障監督委員會工作制度,動員社會力量參與醫保基金監督工作。加強與媒體的溝通,發揮媒體的監督作用,通過媒體曝光違法違規典型案例。加強多元化騙保舉報渠道建設,暢通投訴舉報渠道,規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制,貫徹落實舉報獎勵制度,保障舉報人信息安全。
三、強化基金監管制度建設
（一）健全基金監管法規制度。
貫徹落實國務院《醫療保障基金使用監督管理條例》和江蘇省配套制度政策,建立健全我市醫療保障基金監管制度體系,完善程序規則,建立全流程工作制度,明確執法流程,統一規范執法文書。完善行政執法自由裁量基準,嚴格規范基金監管行政執法行為,不斷完善執法公開、全過程記錄和法制審核制度,促進監管執法工作制度化、透明化、規范化。健全醫保對醫療服務行為的監控機制,將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員,制定出臺醫保醫師記分管理辦法,規范醫師醫療服務行為。落實“合理檢查、合理用藥、合理治療、規范收費”,逐步開展臨床路徑管理,完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度,建立醫保監管與績效考核、職稱評聘等相掛鉤的考核機制。
（二）健全智能監控制度。
進一步加強全市醫保基金智能監控系統建設,滿足基金監管需要。做好全省統一的醫保基金智能監控系統的本地對接,建立智能監控疑點處理上下交互機制。針對定點醫藥機構不規范使用醫保基金行為特點和醫保支付方式改革推進要求,以國家標準編碼為抓手,不斷豐富醫保智能監控規則庫和知識庫。創新醫保“互聯網+監管”,充分運用大數據、人工智能等新技術,強化事前、事中規則監管。強化信息化技術對醫保基金監管的支撐,探索大數據、5G、區塊鏈、人工智能等信息技術在醫療保障領域的應用,建立和應用醫保移動執法平臺、醫保信用監管平臺等信息平臺,進一步提升醫療保障數字化、智能化水平,提高醫療保障工作質效。
（三）創新基金監管執法機制。
建立完善行政部門、經辦機構在基金監管上的協作機制,加強統籌調度,增強監管合力。推行“雙隨機、一公開”監管機制,健全基金監督檢查對象名錄庫和執法檢查人員名錄庫,建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查相結合的多形式檢查制度。建立和應用醫保移動執法信息系統,將執法流程、各級執法人員職責劃分、案卷查詢及歸檔通過信息手段予以實現,結合區塊鏈技術保證關鍵信息不被篡改,進一步加強行政執法的規范性,提高執法效率。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管,提升監管的專業性、精準性,提高基金監管效能。
（四）完善基金監管信用體系。
完善醫療保障公共信用信息目錄,在已開展定點門診部診所、定點零售藥店信用等級評價的基礎上,推進擴大信用等級評價范圍,將評價結果與監督檢查、預算管理、定點協議管理等相關聯。探索開展信用承諾,在醫保定點協議管理和行政執法調查中廣泛應用信用承諾,逐步建立監管對象信用檔案,按信用狀況分級分類并進行差異化管理。建立醫療保障信用信息記錄、歸集和應用機制,落實信用獎懲激勵,充分發揮信用監管的作用。依法建立信息披露制度,向社會定期披露定點機構的醫保基金使用情況和信用等級信息。
（五）構建多部門綜合監管機制。
建立和完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管機制,推進部門間信息共享和互聯互通,健全線索移交、協同執法工作機制。醫療保障、衛生健康、市場監管、審計、公安等部門依照各自法定職能,查處醫療保障領域違法違規行為,規范醫療機構及其醫務人員醫療服務行為,規范藥品經營行為,跟蹤審計醫保基金監管相關政策措施落實情況,依法查處欺詐騙保等犯罪行為。加強醫療保障部門與司法部門、紀檢部門的溝通協調,健全完善行刑銜接、行紀銜接機制,做好相關線索移交承辦等工作;加強醫療保障部門與衛生健康、人力資源和社會保障等部門的聯動,開展醫保基金監督、衛生監督、勞動監察聯合執法,增進部門間信息共享。
（六）完善醫保協議管理制度。
完善定點醫藥機構準入評估機制和退出機制,實施定點醫藥機構動態管理。根據相關法律法規修改完善醫保協議范本及經辦規程。創新定點醫藥機構履行協議考核機制,突出對行為規范、服務質量、費用控制、基金風險防控等協議條款執行監管和考核評價,實現監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制,提升協議管理的針對性和約束性。建立定點醫藥機構醫療服務評價制度,對其遵守醫療保障法律法規、履行定點協議、開展服務質量、基金使用效率、參保人滿意度等情況進行綜合評價,拓展評價結果的應用,引導群眾選擇就醫。
（七）健全欺詐騙保懲處制度。
綜合運用司法、行政、協議等手段,嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》,依法依規開展行政處罰。深入貫徹執行行政處罰法、行政執法自由裁量基準,探索建立行政處罰統一標準,規范執法行為。大力推進部門聯動,加大向公安、紀檢監察等部門問題線索移送,建立“一案多查、一案多處”的工作機制,提升懲處威懾力。
（八）建立異地就醫協同監管制度。
各地應按照屬地管理的要求,落實就醫地醫療費用監管責任和舉報線索核查責任。加強與省內其他城市、跨省地區的溝通合作,推動建立異地就醫基金監管協同工作機制。加強區域聯動,建立和完善長三角生態綠色一體化發展示范區異地就醫醫保基金聯審互查機制,完善信息交互、強化聯合檢查,共同推進長三角示范區基金監管制度建設、宣傳培訓、監督檢查、監管標準等一體化建設,推動協同監管向縱深發展。
四、保障措施
（一）加強基金監管能力保障。
建立健全醫保基金監管執法體系,加強執法人員配備,開展業務培訓和實戰訓練,配套專業執法設備,提升專業化水平。制定醫療保障行政部門、經辦機構職責清單,理順行政監管與經辦協議管理的關系,明確工作職責邊界,加強工作銜接。落實經辦機構協議管理、費用監控、稽查審核工作責任,建立經辦機構內控風險評估機制,筑牢基金監管內控防線。加強各級財政資金保障,通過購買服務加強基金監管力量。
（二）統籌推進相關改革。
深化醫保支付方式改革,探索實施按疾病診斷相關分組DRG付費改革。深化職工基本醫療保險個人賬戶改革,建立健全門診共濟保障機制。深化醫藥服務供給側改革,深入推進國家醫療服務價格改革試點。加強醫療保障基金預算管理,健全資金監管制度,落實資金績效評估,依法開展審計監督,提高資金使用效率。落實醫療保障待遇清單管理制度,保障待遇公平適度。
（三）落實相關部門責任。
醫療保障部門負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用,規范醫保經辦業務,加強內部審計,依法依規查處醫療保障領域違法違規行為。衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管,規范醫療機構及其醫務人員醫療服務行為。財政部門負責醫保基金的預決算匯審,對醫保基金的收支、管理和運營情況進行監督。市場監管部門依據法定職責負責監督檢查醫療衛生行業價格行為、管理執業藥師、監管藥品流通、規范藥品經營行為。審計機關負責加強基金監管相關政策措施落實情況,跟蹤審計,督促相關部門履行監管職責,持續關注各類欺詐騙保問題,并及時移送相關部門查處。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為,對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。其他有關部門按照職責做好相關工作。
五、工作要求
（一）加強組織領導。
縣級以上人民政府要切實加強對基金監管制度體系改革的領導,建立激勵問責機制,將打擊欺詐騙保工作納入相關考核工作內容。要建立協調推進機制、強化部門協同,醫療保障行政部門是醫保基金監管的主要負責部門,發展改革、公安、司法、財政、人力資源和社會保障、衛生健康、審計、市場監管、銀保監、藥品監管等部門按照職責分工協同推進改革。
（二）建立工作機制。
縣級以上地方人民政府按照屬地管理原則負責本地區醫保基金監管工作,做好本地區欺詐騙保案件的查處和協查工作。各地要建立相應工作推進機制,織密扎牢制度的籠子,推進辦法落實,加強對辦法實施的情況監測和效果評價。
（三）加強宣傳引導。
縣級以上地方人民政府及各有關部門要采取多種形式宣傳加強醫保基金監管的重要性,及時總結好經驗好做法并向市政府進行匯報,積極回應社會關切,廣泛動員社會力量共同推進醫保基金監管制度體系改革,努力營造改革的良好氛圍。