各縣（市）醫療保障局、扶貧辦、財政局、衛健委：
市醫療保障局、市扶貧辦、市財政局、市衛生健康委制訂了《合肥市貧困人口綜合醫療保障待遇實施細則》，現印發給你們，請認真貫徹落實。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 合肥市醫療保障局????????合肥市扶貧開發工作辦公室?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 合肥市財政局????????????合肥市衛生健康委員會? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??2019年6月11日
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 合肥市貧困人口綜合醫療保障待遇實施細則
第一條??為全面落實貧困人口綜合醫療保障政策，切實做好醫保扶貧工作，根據《安徽省健康脫貧綜合醫療保障實施細則》（皖政辦秘〔2017〕56號）《安徽省農村貧困人口綜合醫療保障制度實施方案》（皖衛財〔2016〕22號）、《合肥市城鄉居民基本醫療保險實施辦法（試行）》（合政〔2018〕96號）等規定，制定本實施細則。
第二條??貧困人口綜合醫療保障的對象為扶貧部門確認的農村建檔立卡貧困人口（以下簡稱貧困人口），實行動態管理，與扶貧部門貧困人口信息保持一致。
第三條??貧困人口基本醫療保險待遇按照下列規定執行：
（一）門診待遇。
1.普通門診待遇。在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（含一體化管理的村衛生室、社區衛生服務站）發生的普通門診費用納入報銷。
待遇標準。不設起付線，年度報銷限額200元，單次限額20元（村衛生室）、50元（衛生院），報銷比例80%，保底比例70%。納入兜底保障限額內普通門診費用為600元。
計算方式。普通門診報銷金額=取高值（政策范圍內普通門診醫藥費用×80%，普通門診醫藥費用×70%）。納入兜底保障普通門診醫藥費用=普通門診累計醫藥費用（不超過600元）-普通門診累計報銷金額。
2.大額普通門診待遇。二級以上醫療機構單次300元以上普通門診費用納入報銷。
待遇標準。起付線600元，報銷比例40%，報銷限額1500元。納入兜底保障限額內大額普通門診費用為4500元。
計算方式。大額普通門診報銷金額=（政策范圍內大額普通門診累計醫藥費用-600）×40%-大額普通門診前次累計報銷金額。納入兜底保障大額普通門診醫藥費用=大額普通門診累計醫藥費用（不超過4500元）-大額普通門診累計已報銷費。
3.常見慢性病。縣域內醫療機構門診就診，免起付線，在年度限額內按病種實際補償比提高至75%。
4.特殊慢性病。省內醫療機構門診就診，免起付線，參照就診醫療機構住院補償政策執行。原基本醫保個別病種較高補償待遇政策繼續執行。
（二）普通住院待遇。
待遇標準。貧困人口在縣域內住院不設起付線，市級醫療機構、省級醫療機構住院起付線分別為500元、1000元；鄉、縣、市、省級醫療機構報銷比例分別為90%、85%、80%、75%，保底比例分別為80%、70%、65%、60%。特殊慢性病住院治療以及按照要求逐級轉診的，保底補償比例分別提高5個百分點。封頂線30萬元。
計算方式。住院醫藥費用報銷金額=取高值〔（政策范圍內住院醫藥費用-起付線）×報銷比例，（住院醫藥費用-起付線）×保底比例〕
（三）重大疾病按病種付費。執行貧困人口重大疾病按病種付費目錄，在市級、省級醫療機構住院治療實行按病種付費，補償比提高到70%。按照要求實行逐級轉診的，補償比再提高5個百分點。
第五條??大病保險待遇標準。起付線0.5萬元，起付線以上至5萬元（含，下同）、5-10萬元、10-20萬元、20萬元以上，累計分段報銷比例分別為65%、75%、80%、90%。不設封頂線。
計算方式。大病保險報銷金額=（住院及特殊慢性病門診累計醫藥費用-負面清單費用-基本醫保已報銷金額-基本醫保起付線-0.5萬元）×各累計分段報銷比例-大病保險前次累計報銷金額。
第六條??醫療救助待遇按下列規定執行。
（一）住院和特殊病門診救助。
救助標準。住院和特殊病門診醫藥費用經基本醫保、大病保險報銷后，按70%比例救助，封頂3萬元。
計算方式。住院和特殊病門診救助金額=（合規醫藥總費用-基本醫保報銷金額-大病保險報銷金額）×70%
（二）重特大疾病醫療救助。住院和特殊病門診救助后，再分段按比例給予救助。
救助標準。個人自付0.5-2萬元、2-6萬元、6-12萬元、12萬元以上，分段救助比例40%、50%、60%、70%，封頂8萬元。
計算方式。重特大病救助金額=（合規醫藥總費用-基本醫保報銷金額-大病保險報銷金額-住院和特殊病門診救助金額-0.5萬元）×分段救助比例。
（三）上述兩項救助金額不低于合規醫藥總費用的10%，不超過基本醫保、大病保險報銷后剩余合規費用。
第七條??“351”兜底保障
（一）支付范圍。省內醫療機構發生的限額內門診費用、住院（含特殊慢性病門診）合規費用，經基本醫保、大病保險、醫療救助政策補償后費用。
（二）保障標準。在省內縣域內、市級、省級醫療機構就診的，個人年度自付累計封頂額分別為0.3萬元、0.5萬元和1.0萬元，剩余合規費用由政府兜底保障。個人自付封頂額按照貧困人口年度內就診最高級別醫療機構確定。
第八條??“180”門診慢性病補充保障
（一）支付范圍。常見慢性病門診限額內經基本醫保報銷后的自付部分、超出限額外個人自付的合規醫藥費用，以及特殊慢性病比照住院報銷后自付合規醫藥費用，經“三保障一兜底”綜合醫保補償后的剩余合規費用。
（二）保障標準。按照剩余合規費用80%報銷。
第九條??貧困人口個人參保費用由醫療救助基金全額繳納。
第十條??貧困人口就診實行定點醫療機構管理，定點醫療機構與基本醫保一致。貧困人口就診按照《安徽省農村貧困人口分級診療辦法（試行）》，實行定點診療、基層首診、分級轉診和雙向轉診。原則上在縣域內定點醫療機構就診，縣域外轉診實行備案管理。除急診、急救外，未經轉診自行到非定點醫療機構就診發生的醫藥費用不納入綜合醫保報銷范圍。貧困人口不服從分級診療管理，以及達到出院標準不愿出院或不服從雙向轉診管理的，不享受綜合醫保政策。
第十一條??貧困人口綜合醫保保障待遇執行《安徽省健康脫貧綜合醫療保障負面清單》（皖醫保發〔2019〕7號）、《安徽省基本醫療保險藥品目錄》（皖醫保辦發〔2018〕9號）、《安徽省基本醫療保險醫療服務項目目錄》（皖醫保辦發〔2018〕10號）和《安徽省城鄉居民基本醫保和大病保險負面清單》（皖醫保發〔2019〕11號）等規定。合規費用的界定按醫保相關規定執行。
第十二條??定點醫療機構要加強貧困人口住院治療管理，依據國家和省公布的病種臨床路徑，將貧困人口住院治療全部納入臨床路徑管理，實行按病種付費。因醫療機構截留病人或無故拖延治療時間，不合理檢查、施治、用藥等導致的過度醫療而發生的醫藥費用，由醫療機構承擔，不納入綜合醫保范圍，情節嚴重的取消基本醫保定點資格。
?