??? 根據《嘉興市醫藥機構醫療保障定點管理經辦規程（試行）》（嘉醫保〔2020〕22號）、《嘉興市本級醫藥機構醫療保障定點管理現場評估指標》（嘉醫保中心〔2020〕1號）文件精神，為做好轄區內基本醫療保險定點醫藥機構協議管理現場評估工作，市醫療保障局起草了《海寧市醫藥機構醫療保障定點管理現場評估辦法》（征求意見稿）。現將《海寧市醫藥機構醫療保障定點管理現場評估辦法》（征求意見稿）進行公示，公示期內若有意見，可書面或電話反饋至我局。
??? 公示日期：2020年6月5日至2020年6月13日
??? 聯系人：曹小妹
??? 聯系電話：0573-87639360
??? 聯系地址：海寧市海州東路548號1號樓307室
??? 郵編：314400
??? 附：《海寧市醫藥機構醫療保障定點管理現場評估辦法》（征求意見稿）
海寧市醫療保障局
2020年6月5日
海寧市醫藥機構醫療保障定點管理現場
評估辦法
（征求意見稿）
??? 根據《嘉興市醫藥機構醫療保障定點管理經辦規程（試行）》（嘉醫保〔2020〕22號）、《嘉興市本級醫藥機構醫療保障定點管理現場評估指標》（嘉醫保中心〔2020〕1號）文件精神，為做好轄區內基本醫療保險定點醫藥機構協議管理現場評估工作，現就有關事項通知如下：
??? 一、 評估對象
??? 具備協議管理定點醫藥機構基本條件，愿意承擔基本醫療保險服務，經申請受理、材料審核、培訓考核合格，在轄區范圍內注冊經營的醫藥機構。
??? 二、評估組織
??? 建立現場評估小組專家庫，成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、市場監管、信息技術、行業協會等專業人員組成。專家庫成員實行動態管理，其人員根據工作需要和單位人事變動適時調整。經辦機構負責從專家庫中隨機選取5-7名成員組成評估專家小組，召集和組織評估專家小組開展評估工作，并向評估專家小組報告定點受理和審核核查情況。評估專家小組負責對相關醫藥機構就其醫保服務能力、醫保管理水平、規劃布局等進行現場評估。
??? 三、評估方法
??? 醫藥機構應對照評估指標的基本條件進行自評，自評符合定點協議管理必備條件的組織現場評估。評估專家小組根據申報資料、評估規則和評分標準表（見附表）進行現場評估，確定評估結果。綜合得分由專家小組集體討論確定，對綜合評估分值達到85分及以上的，確定擬新增定點醫藥機構建議名單。醫保經辦機構應將評估結果報同級醫保行政部門備案。
??? 四、評估時限
??? 為更好地開展基本醫療保險定點單位協議管理工作，經辦機構將根據實際情況統籌安排受理、培訓和評估時間，從受理申請材料到組織評估原則上不超過三個月；特殊情況需延長時限的，將及時通知相關單位。
??? 五、評估結果
??? 評估結果分為合格和不合格。對于評估不合格的應告知其理由，并限期整改。自結果告知日起，整改三個月后可再次后提交申請。
??? 附表1：海寧市醫療機構醫療保障定點管理現場評估表
??? 附表2：海寧市零售藥店醫療保障定點管理現場評估表
??? 附表一：
??? 海寧市醫療機構醫療保障定點管理現場評估指標
醫療機構名稱：??????????????????????? ????????????地址：???????????????????????????????? 評估時間：
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指標類型
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序號
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評估項目
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分值
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現場查驗
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自評情況
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評估情況
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必備條件
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1
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《醫療機構執業許可證》合法、有效，在許可的診療科目范圍內提供醫療服務。
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必備指標
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《醫療機構執業許可證》（正、副本）及其與開展醫療服務項目相對應情況。
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2
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符合醫療機構基本標準的人員要求。
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科室設置及醫務人員的執業信息（名冊、資質證書）、勞動合同、工資發放及社保登記、繳費信息。
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3
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醫療機構的負責人、醫保部門負責人、醫務骨干等相關人員參加培訓并考核合格。
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相關人員培訓考核合格相關證明。
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4
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配備專（兼）職醫保管理人員，100張床位以上的醫療機構設醫療保障辦公室，安排專職工作人員。
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醫院醫保辦及專（兼）職醫保管理人員信息。
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5
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具備完善的醫院信息系統，實現與醫保信息系統有效對接，為參保人提供直接聯網結算。
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具備符合醫保要求的信息設備、系統和網絡安全管理制度，查驗醫保相關收費與退費操作等系統對接及參保人直接聯網結算情況。
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6
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正常開展醫療業務3個月以上。
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醫療機構營運及開展醫療服務情況。正常開展醫療業務時間自首次診療行為發生之日算起，查看相關診療記錄及醫療機構發票開具情況。
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評估指標
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1
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建立完善的醫保管理制度。
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10
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建立包括醫保辦（醫保人員）工作制度、醫保病歷處方審核制度、醫保相關審批管理制度、醫保政策宣傳培訓制度等的醫院醫保管理制度。未建立制度扣10分；制度不健全，酌情扣1-5分。
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2
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建立完善的財務制度。
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10
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根據會計制度的規定建立相應的會計賬目和“進、銷、存”電算化管理的明細賬目，未建立扣10分。制度執行不到位，未做到賬賬相符、賬實相符，酌情扣1-9分。
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3
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建立完善的統計信息管理制度。
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10
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按要求做好醫療機構信息庫、藥品目錄庫（包括西藥、中成藥、中藥飲片）、診療項目目錄庫、診療耗材目錄庫、疾病編碼目錄庫、手術編碼目錄庫、醫保醫師信息庫等標準數據庫基礎信息的維護工作。發現未及時按要求維護的情況，1例扣2分。
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4
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建立完善的醫療質量安全核心制度。
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10
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根據首診負責制度等18項醫療質量安全核心制度要求，結合實際，建立完善本機構核心制度、配套文件和工作流程。未建立制度扣10分；制度不健全，酌情扣1-5分；制度執行不到位，酌情扣1-5分。無就診記錄登記的扣10分，不規范的酌情扣3-6分。
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5
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具備完善的信息系統。
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20
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提供的聯網結算服務包括本地聯網結算、市內異地聯網結算，按要求提供省內異地聯網結算、跨省異地聯網結算及長三角異地門診結算服務，不提供扣20分。
確保向醫保經辦機構傳輸的參保人員就醫、結算及其它相關信息均由信息系統自動生成，規范填寫并與實際情況相符，存在不規范的情況，酌情扣5-10分。無電子病歷登記系統的扣5分。
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6
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建立規范的藥品、醫用材料進貨管理制度。
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10
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藥品購進記錄必須注明藥品的通用名稱、生產廠商（中藥材標明產地）、劑型、規格、批號、生產日期、有效期、批準文號、供貨單位、數量、價格、購進日期。藥品、器械、耗材等所有經營品種購進、銷售均應納入“進、銷、存”電算化管理（包括廠家贈品），并將購、銷明細如實錄入“進、銷、存”電算化管理信息系統。為建立制度扣10分，發現執行制度要求不到位、不規范的情況，酌情扣1-9分。
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7
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開展醫保政策宣傳。
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10
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設立宣傳欄、電子屏等向就醫的參保人員宣傳醫保政策、就醫流程等。未設立或未宣傳扣10分，宣傳方式和內容不規范的，酌情扣1-5分。
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8
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保證參保人員知情同意權。
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5
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公開藥品、服務項目和材料的價格，向參保人員提供門診、住院費用結算清單和住院日費用清單，未公開扣2.5分，公開、提供不到位酌情扣1-2分。
建立自費項目參保人員知情確認制度，未建立扣2.5分，制度執行不到位，酌情扣1-2分。
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9
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設置監控設備。
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10
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根據醫保部門要求，在單位入口、收費結算處等公共場所安裝監控設備，確保正常使用，并能提供不少于三個月不間斷的監控影像資料，簽訂協議后同意將監控接入醫保經辦機構，費用自理。未安裝扣10分，使用不正常或不能提供相關資料，酌情扣1-9分。
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10
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納入定點后對醫保基金影響的預測性分析報告客觀、正確。
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5
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預測性分析報告符合醫療機構規模、業務收入和醫保基金利用等實際情況。預測性分析報告不符合實際情況酌情扣1-5分。
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合計得分
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??? 備注：現場評估必備指標有一項不符合要求，即為不合格；評估指標合計得分85分以下不合格。
???? 現場評估專家簽名：
??? ?附表二：
???? 海寧市零售藥店醫療保障定點管理現場評估指標
零售藥店名稱：?????????????????????????????????? 地址：????????????????????????????????? 評估時間：
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指標類型
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序號
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評估項目
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分值
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現場查驗
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自評情況
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評估情況
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必備條件
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1
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《藥品經營許可證》和《營業執照》合法、有效，在核準的范圍內從事經營活動。
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必備指標
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《藥品經營許可證》和《營業執照》及其與從事經營活動相對應情況。
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2
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至少與1名取得《執業藥師資格證書》的藥師簽訂1年以上勞動合同，且勞動合同在有效期內。
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《執業藥師資格證書》及其《勞動合同》。
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3
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零售藥店的業主、執業藥師、主要從業人員參加培訓并考核合格。
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相關人員培訓考核合格相關證明。
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4
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至少有2名熟悉醫保法律法規和相關制度規定的專（兼）職醫保管理人員，負責管理醫保費用，并簽訂1年以上勞動合同，且勞動合同在有效期內。
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醫保專（兼）職管理人員的《勞動合同》。
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5
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具備完善的信息系統，實現與醫保信息系統有效對接，為參保人提供直接聯網結算。
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建立符合醫保要求的信息設備、系統和網絡安全管理制度。查驗醫保相關收費與退費操作等系統對接及參保人直接聯網結算情況。
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6
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在注冊地址正式經營3個月以上。
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零售藥店營運情況。正式經營時間自首次藥品銷售之日算起，查看相關銷售記錄。
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評估指標
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1
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建立完善的的醫保藥品管理制度。
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10
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建立包括醫保人員工作制度、醫保藥品“進銷存”制度、醫保處方管理制度、醫保刷卡管理制度、醫保信息管理制度等零售藥店醫保藥品管理制度。未建立制度扣10分；制度不健全，酌情扣1-5分。
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2
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建立完善的財務管理制度。
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10
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根據會計制度的規定建立相應的會計賬目和“進、銷、存”電算化管理的明細賬目，未建立扣10分。制度執行不到位，未做到賬賬相符、賬實相符，酌情扣1-9分。
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3
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建立完善的醫保人員管理制度。
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10
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建立健全零售藥店負責人、醫保管理負責人、執業藥師、物價收費員、計算機信息管理人員、藥品質量負責人等醫保人員管理制度。未建立制度扣10分；制度不健全，酌情扣1-5分。
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4
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具備完善的信息系統。
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15
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配備相關醫保聯網設施設備，并與其它網絡間有安全隔離措施，與互聯網物理隔離。未按要求配備，扣5分。
嚴格按照醫保計算機系統技術、接口和社會保障市民卡用卡標準規范，進行計算機接口系統改造，做好醫保部門組織的測試驗收工作。為按要求改造，扣5分。
確保向醫保經辦機構傳輸的參保人員購藥、結算及其它相關信息均由信息系統自動生成，規范填寫并與實際情況相符。存在不規范的情況，酌情扣1-5分。
該項15分扣完為止。
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5
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建立規范的藥品進貨管理制度。
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10
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藥品采購記錄必須注明藥品的通用名稱、生產廠商（中藥材標明產地）、劑型、規格、批號、生產日期、有效期、批準文號、供貨單位、數量、價格、購進日期。未按要求記錄，發現1例扣2分。
藥品、器械等所有經營品種購進、銷售均應明細如實錄入“進、銷、存”電算化管理信息系統。未按要求錄入，發現1例扣2分。
該項10分扣完為止。
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6
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開展醫保政策宣傳
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10
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設立宣傳欄、電子屏等向購藥的參保人員宣傳醫保主要政策、購藥流程等。未設立或未宣傳扣10分，宣傳方式和內容不規范的，酌情扣1-5分。
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7
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按照公平、合法、誠實守信原則合理定價。
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5
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對藥品、醫用材料、醫療器械等進行明碼標價。定價或標識不規范的，酌情扣1-4分。
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8
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設置監控設備。
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15
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根據醫保部門要求，在收費結算處等公共場所安裝監控設備并正常使用，能提供一年的監控影像資料。監控設備采集的影像能清晰辨認出購藥人員面部特征，并應按要求覆蓋監控范圍全貌，收費結算和配售藥品服務須在監控采集影像范圍內實施并完成。未安裝扣15分，使用不正常或不能提供相關資料，酌情扣1-14分。簽訂協議后同意將監控接入醫保經辦機構，費用自理，不同意者扣15分。
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9
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具備與藥品經營規模相適應的穩定、獨立的營業場所。
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10
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營業面積應符合規定設置要求，能為參保人提供舒適的服務環境。設立醫保藥品專區或專柜，與非醫保藥品和其他用品分開擺放，有明確標識。醫保藥品專區或專柜設置符合規范，藥品和醫療器械陳列面積不少于總經營面積70%，其他用品經營范圍實行正面清單制。營業面積、專區、專柜設置不符合要求，酌情扣1-8分；其他用品未嚴格執行正面清單制，酌情扣1-8分；10分扣完為止。
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10
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納入定點后對醫保基金影響的預測性分析報告客觀、正確，符合藥店規模、經營收入和醫保基金利用等實際情況。
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5
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預測性分析報告不符合實際情況酌情扣1-5分。
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合計得分
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??? 備注：現場評估必備指標有一項不符合要求，即為不合格；評估指標合計得分85分以下不合格。
????現場評估專家簽名：