粵衛老齡函〔2020〕2號
各地級以上市衛生健康局（委）、民政局：
為指導醫療機構規范開展老年人居家醫療健康服務，省衛生健康委、省民政廳聯合制定了《廣東省老年人居家醫療健康服務工作指引》，現印發給你們，供各地開展老年人居家醫療健康服務工作使用。
???廣東省衛生健康委???????????????廣東省民政廳
2020年5月6日
廣東省老年人居家醫療健康服務工作指引
為積極應對人口老齡化，滿足我省老年人對居家醫療健康服務的迫切需求，指導醫療機構規范開展老年人居家醫療健康服務，根據《國家基本公共衛生服務規范》《關于深入推進醫養結合發展的若干意見》《關于建立完善老年人健康服務體系的指導意見》《廣東省老年人權益保障條例》《廣東省人民政府辦公廳關于促進醫療衛生與養老服務相結合的實施意見》《關于印發廣東省家庭醫生簽約服務包的通知》《廣東省開展家庭病床服務工作指引》《關于加強醫療護理員培訓和規范管理工作的通知》等相關規范和文件，制定本工作指引。
一、老年人居家醫療健康服務
老年人居家醫療健康服務是指醫療機構為居家老年人提供連續、方便、快捷、人性化的醫療健康服務，內容包括健康教育、醫療護理、慢性病管理、康復保健、心理咨詢、精神慰藉、安寧療護、協助就診等。
二、服務對象
?。ㄒ唬┗痉諏ο螅?5歲及以上，在家居住的老年人。
?。ǘ┲攸c服務對象：65歲及以上，生活自理能力評估為中度依賴或不能自理（見附件1），需要醫護人員或醫療護理員上門提供醫療健康服務的居家老年人，且其健康狀況應具備下列條件之一：
1.留置氣管切開套管、鼻飼管或胃造瘺管、膀胱造瘺管或尿道導尿管等各種外置管道；
2.神經系統退行性疾病或其它疾病所致認知障礙和/或軀體活動障礙；
3.慢性心功能衰竭（NYHA心功能分級≥III級，見附件2）；
4.慢性阻塞性肺疾?。╩MRC分級≥3級，見附件3）；
5.慢性腎功能衰竭需居家腹膜透析；
6.惡性腫瘤帶瘤生存；
7.創傷（如骨折等）；
8.跌倒風險評估高危人群（見附件4）；
9.其他（如各種原因導致失能、失智者等）。
三、實施機構與人員資質
（一）開展老年人居家醫療健康服務的醫療衛生機構（以下簡稱“實施機構”），應取得《醫療機構執業許可證》。實施機構應建立健全相關管理制度，納入服務的老年人數量應與其配備的醫護人員數量、服務能力相適應，以保證老年人居家醫療健康服務的質量。
（二）從事老年人居家醫療健康服務工作的醫務人員，應取得醫療、護理、康復等相關執業證書，具有獨立執業工作能力，按規定接受老年醫療健康服務的培訓。
?。ㄈ┮岳夏昊颊邽榉諏ο蟮尼t療護理員，應在有資質的機構完成培訓。具體內容參考《關于加強醫療護理員培訓和規范管理工作的通知》（國衛醫發〔2019〕49號）。
四、服務內容和要求
?。ㄒ唬┗竟残l生服務和家庭醫生簽約服務。
1.健康檔案的建立和使用；
2.每年1次健康管理服務；
3.每年1次健康體檢；
4.每年2次醫養結合服務，內容包含血壓測量、末梢血血糖檢測、康復指導、護理技巧、保健咨詢、營養改善指導等6個方面，對高齡、失能、行動不便的老年人上門服務；
5.每年為提出申請的失能老年人上門進行健康評估與健康服務；
6.每年1次中醫藥健康管理服務，內容包括中醫體質辨識和中醫藥保健指導；
7.伴有高血壓和糖尿病的老年人，按照基本公共衛生服務項目中高血壓、糖尿病患者健康管理規范要求開展健康管理，每季度監測血壓和血糖，并根據情況進行干預，隨診或轉診治療等；
8.已與家庭醫生團隊簽約的老年人，可由家庭醫生團隊向其提供約定的服務項目。根據廣東省家庭醫生簽約老年人基本服務包（附件5）和老年人個性化服務包（附件6），確定本地化的各類服務包。對重點服務對象上門服務。
實施機構與老年服務對象簽訂協議后，可依托國家基本公共衛生項目，實現醫療信息互聯互通。實施機構可通過當地衛生健康行政部門取得已簽約老年服務對象的相關醫療信息，并有義務反饋和登記最新的醫療信息。
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1.符合建立家庭病床的老年人，可利用社區適宜技術進行醫學健康照顧，包括全科醫療、社區護理以及中醫中藥服務等。具備相應條件者，可開展換藥、導尿、吸氧、康復指導、針灸、推拿、肌肉注射、皮下注射及壓瘡護理等；
2.依托實施機構，進行血常規、尿常規、糞常規、心電圖、測血糖、抽血化驗等檢查；
3.建立醫護人員家庭訪視及家庭病床巡查制度；
4.在家庭中使用醫療器械（具），僅限于非創傷性、不容易引起嚴重過敏的項目，并且必須在保障醫療安全、消毒隔離能達到要求的前提下使用。
?。ㄈ﹤€性化簽約服務。為滿足老年人多層次多樣化的醫療健康需求，實施機構可與老年人或法定代理人簽約提供個性化的居家醫療健康服務。服務內容主要包括：疾病診斷、用藥調整、醫學檢驗和檢查、護理、康復、安寧療護、心理關懷、膳食和睡眠指導、陪同就診、生活照料等。
1.實施機構可提供的服務：（1）對基本服務對象，提供基本公共衛生服務和家庭醫生簽約服務包約定服務。（2）對重點服務對象，提供基本公共衛生服務和家庭醫生簽約服務包約定服務，并根據實際情況每1-4周診察一次，具體間隔時間可根據實際情況適當調整。診察內容包括問診、查體、診斷、用藥調整、護理、康復、查看醫療護理員的記錄、指導和調整醫療護理員的服務工作等。（3）鼓勵采用智能可穿戴設備對老年人心電、血壓等開展遠程監護，風險評估和緊急救助。（4）老年人跌倒風險評估（見附件4），家居跌倒環境危險因素排查（見附件7）。
2.醫療護理員可提供的服務：配合所屬實施機構的醫護人員，對重點服務對象開展非醫療操作行為的居家健康服務：（1）原則上最少每周上門服務一次，具體上門頻率可由所屬實施機構根據老年人實際情況調整。（2）常規觀察記錄指標：一般指標（如呼吸頻率、血壓、脈搏、體溫、血糖等）觀察、活動能力、胃納等狀況，以及藥物應用依從性等。（3）就醫協助：檢查老年人家中的藥品，發現過期、變質的藥品要及時處理；視情況陪同有需要的老年人到醫療機構就診等。（4）生活照料：醫療護理員可協助家屬或照護者，對有需要的老年人進行口腔清潔、皮膚清潔、洗頭、梳頭、修剪指甲、打掃衛生、更換床單被褥等生活照料服務。
五、管理與監督
?。ㄒ唬┦⌒l生健康委負責監督和指導全省老年人居家醫療健康服務工作，設立專家委員會，通過調查研究、督查評估等方式，發揮專家委員會的作用，指導解決老年人居家醫療健康服務工作實施過程中的實際問題。
（二）各地級以上市、各縣（市、區）衛生健康局（委）負責轄區老年人居家醫療健康服務的統籌管理、質量監控、服務信息收集反饋等工作。包括制定工作管理制度、質量監控評估機制、績效管理制度等并監督執行。建立健全服務網絡，對納入服務的居家老年人情況進行登記和統計，對服務質量、服務對象的滿意度等進行定期評估，實行績效考核管理。
?。ㄈ└骷壭l生健康行政部門應加強老年人居家醫療健康服務的宣傳，向社區居民公示老年人居家醫療健康服務的實施機構、項目內容、管理方法、收費標準、財政補助標準、醫療保險報銷政策、聯系方式等，建立投訴受理機制。
?。ㄋ模嵤C構應將老年人居家醫療健康服務與國家基本公共衛生服務的各項健康管理服務內容相融合，并進行個性化管理。建立責任醫師負責制，完善服務對象的各項管理工作，每季度上門或電話隨訪至少20名服務對象，協助病情需要者轉診到醫院診療。每季度應分別抽查不同責任醫師負責的老年人居家醫療健康服務相關資料至少10份，確保資料規范、真實、有效。按照《關于加強醫療護理員培訓和規范管理工作的通知》，規范管理醫療護理員開展各項工作。
六、安全管理
?。ㄒ唬╅_展工作前需進行服務前風險評估（見附件8）。
（二）應告知老年人（或法定代理人）有關醫療風險，與老年人（或法定代理人）簽訂協議書（見附件9）。
?。ㄈι畈荒茏岳砘虿痪邆渫耆袷滦袨槟芰Φ睦夏耆碎_展服務時，應有法定代理人陪同在場。
（四）發現老年人病情加重，應告知老年人（或法定代理人）及時轉到醫院。對拒絕轉院者，應在病歷上記錄并要求老年人(或法定代理人)簽字。因拒絕轉院導致病情加重的不良后果應由患者及其法定代理人承擔。
（五）居家醫療常規采用口服或鼻飼給藥，特殊藥物（如胰島素皮下注射）經醫師批準后可居家使用。在醫療機構已使用過、無不良反應需長期使用的肌肉、皮下注射藥物，需經醫生評估、備齊急救物品，方可由護士按照家庭病床的操作要求使用。
七、服務收費
老年人居家醫療健康服務的收費，由開展老年人居家醫療健康服務的醫療衛生機構按當地醫療服務價格主管部門的規定執行。屬于基本公共衛生服務的項目，按項目專項補助標準予財政保障。