城郊人民法院、城郊人民檢察院，各區公安分局、醫保局、財政局、衛生健康委：
??? 現將《三亞市2024年醫保基金違法違規問題專項整治工作方案》印發給你們，請遵照執行。
三亞市醫療保障局三亞市中級人民法院
三亞市人民檢察院三亞市公安局
三亞市財政局三亞市衛生健康委員會
三亞市醫療保險服務中心
2024年6月25日
??? （此件主動公開）
三亞市2024年醫保基金違法違規問題
專項整治工作方案
??? 為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，省委、省政府工作要求和市委、市政府工作安排，持續強化醫保基金監管，切實維護醫保基金安全，根據《海南省醫療保障局等7部門關于開展醫保基金違法違規問題專項整治工作的通知》精神，制定本方案。
??? 一、總體要求
??? 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大、二十屆中央紀委三次全會，省委八屆四次全會、省紀委八屆三次全會精神和市委八屆六次全會、市紀委八屆四次全會精神，以及習近平總書記關于加強醫保基金監管的重要指示批示精神，聚焦醫保領域各類違法違規問題深入開展專項整治，重拳打擊欺詐騙保行為，推動醫保基金監管高質量發展邁上新臺階。
??? 二、整治重點
??? （一）聚焦虛假診療行為、虛假購藥、倒賣醫保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴厲打擊。住院欺詐騙保行為主要表現為虛構病情、虛假用藥、虛構病歷、虛設檢驗、虛記藥品耗材和診療項目、虛開費用單據等系統性造假行為，以及誘導患者低標準入院、過度診療、超量用藥等騙取醫保基金支出的行為；門診欺詐騙保行為主要表現為虛構病情、虛開處方、虛記藥品耗材、虛開費用單據以及超量開（購）藥、故意串換藥品耗材等騙取醫保基金支出的行為；藥店欺詐騙保行為主要表現為虛假處方、空刷醫保卡、將保健品等串換為醫保藥品等騙取醫保基金（含個人賬戶）支出的行為；倒賣醫保藥品主要表現為利用享受醫保待遇的機會套取醫保藥品，并通過轉賣獲利等騙取醫保基金（含個人賬戶）支出的行為。
??? （二）聚焦醫保基金使用金額大、存在異常變化的重點藥品耗材，動態監測基金使用情況，重點查處欺詐騙保行為。重點針對超常規使用臨床輔助用藥、違反藥品適應癥使用抗腫瘤藥、集采前后使用量明顯異常的中選藥品耗材，以及自費藥品使用數量、金額異常的醫療機構和醫務人員數據進行分析比對，嚴厲查處可能存在的騙保行為。
??? （三）聚焦糾治一體，聚焦骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，依據不同級別、性質和類型醫療機構可能存在的違法違規行為特點規律，有針對性地督促指導定點醫療機構開展自查自糾，持續推進問題整改。
??? 三、組織領導
??? 根據工作要求，成立三亞市醫保基金違法違規問題專項整治工作領導小組，負責專項整治工作的籌劃、部署、組織、指導和實施等，具體成員如下：
??? 組 長：市醫療保障局黨組書記、局長 楊春玲
??? 市中級人民法院黨組成員、副院長 潘文壯
??? 市人民檢察院黨組成員、副檢察長 李彪
??? 市公安局黨委委員、副局長 鄭春光
??? 市財政局三級調研員 陳太梧
??? 市衛生健康委員會黨委委員、副主任 吳曉冬
??? 市醫保服務中心黨組副書記、主任 黃博
??? 副組長：市醫療保障局黨組成員、副局長 蒙上雄
??? 成? 員：市醫療保障局基金監管科科長 顏海輝
??? 市中級人民法院刑庭副庭長 鄒俊杰
??? 市人民檢察院第一檢察部主任 莫蘭
??? 市公安局刑警支隊副支隊長 蕭帥憲
??? 市財政局社會保障科科長 李素芬
??? 市衛生健康委員會醫政醫管科科長 鄭永根
??? 市醫療保險和被征地農民繳費補貼服務中心
??? 主任 陳名瑋
??? 以上人員如有變動，由接替者繼任。
??? 各部門要依職責開展專項整治工作，統籌監管資源，發揮監管合力，確保整治效果。醫保行政部門負責牽頭開展專項整治，查處各類違法違規使用醫保基金的行為，及時向有關部門移交涉嫌欺詐騙保案件線索。人民法院負責審理各類欺詐騙保犯罪案件，依法懲治醫保騙保犯罪。檢察機關負責依法審查逮捕、審查起訴醫保騙保犯罪案件，并對相關案件辦理實施法律監督。公安部門負責嚴厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，及時接收、調查醫保部門移交的涉嫌犯罪線索。財政部門負責對醫保基金使用管理情況實施監督并協助查驗醫療收費電子票據等工作。衛生健康部門負責加強醫療機構監管，規范醫藥服務及收費計費行為，積極處理醫保部門移交的涉及醫療行為的線索，并對醫療機構和相關人員的違規問題進行處理。醫保經辦部門負責加強醫保支付環節費用審核，協助開展聯合檢查，對違反《醫保服務協議》的行為進行處理。
??? 四、工作安排
??? （一）啟動部署。印發《三亞市2024年醫保基金違法違規問題專項整治工作方案》，召開專項整治工作動員部署會（2024年5月上旬完成）。
??? （二）自查自糾。制定印發醫保基金違法違規問題清單，督促定點醫藥機構對標問題清單開展自查自糾，全面排查自《醫療保障基金使用監督管理條例》實施以來發生的所有醫療服務行為及醫療服務費用，并立行立改（2024年5月完成）。
??? （三）集中整治。聚焦整治重點，開展聯合整治，確保專項整治工作取得實效（2024年11月完成）。
??? 1.深入開展專項檢查。結合醫保領域“小切口”問題專項整治，市醫保局將聯合市公安局、市衛健委、市醫保服務中心等部門完成血液凈化、康復理療、精神專科等重點領域的專項檢查。醫保部門要對醫藥機構可能存在的虛假診療行為進行分析研判，重點對醫保結算數據異常變化或者投訴舉報問題較多的醫療機構開展現場檢查。
??? 2.配合做好飛行檢查。聚焦重癥醫學、麻醉、肺部腫瘤等重點領域，配合做好省級飛行檢查，認真組織飛檢后續處理和整改，切實發揮飛行檢查“利劍”作用。
??? 3.扎實做好線索核查。暢通舉報渠道，用好舉報獎勵政策，對上級移交、群眾舉報的問題線索要按時保質完成現場核查任務，按規定反饋核查結果，對涉及問題線索較多的定點醫藥機構要延伸檢查的時間和范圍，實現監督檢查廣度、深度與效果的有機統一。
??? 4.完善監管制度機制。系統梳理總結監管實踐經驗，研究制定針對定點零售藥店、血液凈化、精神專科等領域的檢查規范和工作指南。推動醫藥行業自律建設，健全醫保內部管理制度，引導從業人員自覺規范醫藥服務行為。
??? （四）總結上報。各區醫保部門要于12月10日前將專項整治總結報送市醫保局，市醫保局匯總全市專項整治行動的情況，分析典型案例，向省醫保局上報專項整治工作情況（2024年12月上旬完成）。
??? 五、工作要求
??? （一）加強組織領導。各相關單位要提高政治站位，強化思想認識，把專項整治作為今年重要任務抓緊抓實。要加強組織領導，細化責任分工，嚴肅工作紀律，嚴格規范執法，認真履職盡責。各區醫保部門要結合實際制定專項整治工作方案，建立重大事項上報機制，對查處的重大案件和擬曝光的重要案例要及時上報，同時要加強輿情監測預警，完善應急處置機制，避免形成負面輿情。
??? （二）依法分類處置。持續鞏固打擊欺詐騙保高壓態勢，重點查處在犯罪中起組織、指使、教唆等主要作用的幕后組織者、職業騙保人。對一般違法違規問題，注重加強協議處理與行政處罰相銜接，持續推進問題整改。深入開展自查自糾，市醫保局將結合國家局印發的骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療、重癥醫學等重點領域問題清單和近年來醫保基金監管工作實踐經驗，根據省醫保局印發的《違法違規問題清單》，督促定點醫藥機構對照開展自查自糾。市、區級專項檢查要將上述七個領域作為檢查重點，對自查自糾整改不到位或者屢查屢犯的，要依法依規從嚴處置。
??? （三）強化數據賦能。推動專項檢查、日常監管等傳統監管方式提質增效，用好檢查指南和典型案例，提高監管法治化、規范化、專業化水平。充分發揮智能監管系統事前提醒、事中審核、事后監管功能作用，全面實現對定點醫藥機構醫藥服務、收費行為的全覆蓋審核和監控。
??? （四）發揮監管合力。醫保行政部門要持續健全與人民法院、檢察機關的溝通會商機制，共同研究打擊整治欺詐騙保實踐疑難問題，發布典型案例，強化以案釋法。持續健全與檢察機關、公安部門的數據共享、線索互移、聯查聯辦機制，同步提升刑事打擊和行政查處效能，推動行政執法與刑事司法雙向銜接。醫保經辦機構要聯合財政部門查驗醫療收費電子票據，合力落實舉報獎勵制度。與衛生健康部門建立線索移送機制，對涉及的醫療規范問題等，從前端加大監管力度。各部門要加強與紀檢監察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關問題線索。
??? （五）健全長效機制。把整治工作與完善醫保基金監管制度結合起來，深入查找并逐步解決醫保基金監管制度短板和薄弱環節，健全防范欺詐騙保長效機制。深入研究基金監管面臨的新形勢新問題，加快推進門診統籌、異地就醫、按病種分值付費、互聯網+醫療等領域的醫保基金監管工作。探索將專項整治工作與信用管理相結合，進一步強化定點醫藥機構自我管理主體責任，促進醫藥機構不斷完善內部管理制度，自覺規范醫藥服務行為，合理有效使用醫保基金，共同維護醫保基金安全.
三亞市醫療保障局辦公室
2024年6月25日印發