信醫保〔2019〕31號
各縣（區）醫療保障局、財政局、衛生健康委員會、市場監督管理局：
?? 現將《信陽市完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施細則》印發給你們，請認真貫徹落實。
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2019年11月26日
信陽市完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施細則
?? 為貫徹落實《河南省醫保局?河南省財政廳?河南省衛生健康委員會河南省藥品監督管理局關于印發《<河南省完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施方案>的通知》（豫醫保〔2019〕9號）精神，做好我市高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診用藥保障工作，結合我市實際，制定本實施細則。
一、保障對象及認定
（一）保障對象。參加我市城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）,經規范診斷確診為“兩病”，確需采取藥物治療但未達到我市基本醫療保險門診慢性病鑒定標準的患者。
（二）申報和認定。參保居民持本人有效身份證件，近兩年內二級及以上醫療機構住院病歷復印件或近半年內二級及以上醫療機構開具的門診診斷證明，在居住地鄉鎮衛生院（含社區衛生服務中心，下同）申請辦理“兩病”門診保障待遇登記。符合條件的，由鄉鎮衛生院及時在醫保管理信息系統中進行疾病類別標識并留存檔案，“兩病”患者自標識當月起享受門診保障待遇。
達到我市基本醫療保險門診慢性病鑒定標準的患者，按相關政策享受門診慢性病待遇，不重復享受本實施細則規定的門診待遇。
二、保障待遇
參保人員在二級及以下定點醫療機構發生的“兩病”門診政策范圍內藥品費用，不設起付線，按以下規定報銷：
（一）報銷比例。參保的“兩病”患者門診藥品費用由居民醫保統籌基金支付，支付比例為50%。
（二）支付限額。一個參保年度內，參保的“兩病”患者門診藥品費用支付限額高血壓為120元，糖尿病為170元，同時患高血壓、糖尿病的支付限額為200元。
“兩病”門診用藥同步納入門診統籌待遇保障范圍，參保“兩病”患者在門診統籌支付限額使用完后，納入“兩病”門診政策保障范圍，按比例在限額內報銷。
將“兩病”門診用藥保障納入家庭醫生簽約服務的縣區，應根據醫保基金運行情況合理確定簽約服務標準，醫保基金支付的家庭醫生簽約服務標準不得低于本標準。
三、就醫管理
（一）用藥管理。國家新版基本醫療保險藥品目錄中用于降血壓、降血糖的治療性門診用藥，全部納入“兩病”門診醫保基金支付范圍。優先選用目錄內甲類藥品，優先選用國家基本藥物，優先選用通過一致性評價的品種，優先選用集中招標采購中選藥品。定點醫療機構不得以費用控制、藥占比、醫療機構用藥品種規格數量要求、藥事委員會審定等為由影響中選藥品的供應保障與合理使用。
（二）門診管理。實施“兩病”門診用藥保障的醫療機構與門診統籌定點醫療機構保持一致、統一管理，以二級及以下定點醫療機構為依托，原則上以鄉級醫療機構（社區衛生服務中心）和村級醫療機構（社區衛生服務站）為主。“兩病”門診用藥實行定點管理，患者在辦理登記時，應同時選定一家二級以下定點醫療機構進行門診治療，原則上年度內不再變換。
（三）處方管理。建立完善門診用藥長期處方制度，根據患者需求，非長期異地居住備案的參保“兩病”患者，最多可開具3個月以內的相關藥品，切實減輕患者頻繁取藥負擔。處方管理既要便民利民，又要避免重復開藥，防止藥品浪費和基金損失。
（四）結算管理。參保“兩病”患者在定點醫療機構發生的“兩病”門診藥品費用實行即時結算，患者只需支付個人負擔的藥品費用。
長期在外務工或居住的“兩病”患者，在醫保經辦機構備案后，可在參保地按照不超過6個月的長處方取藥；可憑收費發票和處方箋在醫保經辦機構核報。開展緊密型縣域醫共體的縣區，本著方便“兩病”患者原則，可在醫共體內定期核報。
四、服務管理與監督
（一）完善支付政策。“兩病”門診藥品支付標準按照省醫療保障局公布的標準執行，醫保基金根據支付標準按規定比例支付。
（二）規范服務管理。完善醫保定點服務協議，將“兩病”門診用藥保障服務納入協議管理。建立“兩病”門診用藥管理制度，對“兩病”患者實行定醫療機構、定服務醫師、定處方管理。可根據“兩病”參保患者就醫和用藥分布情況，探索開展按人頭、按病種等多種付費方式。堅持預防為主、防治結合，落實基層醫療衛生機構和全科醫師責任，加強“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病的健康意識。
（三）加強服務監督。健全監督舉報、智能監控、信用管理等機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，建立并不斷完善“兩病”門診用藥保障考核評價體系，建立日常檢查與定期考核相結合的管理工作機制，將考核結果與醫保基金支付掛鉤，確保基金安全。
（四）定期監測考核。建立定期運行分析監測機制，對協議控制主要指標定期進行監測分析，跟蹤督察評估，實時掌握“兩病”門診用藥保障機制運行情況，并由專人負責。同時建立完善考核制度，加強日常檢查和定期考核。按照考核辦法每年至少開展2次實地考核，考核結果作為總額預算管理基金撥付的主要依據。
五、保障措施
（一）強化協同配合。相關部門要各盡其責、密切配合，通力協作，不斷完善“兩病”門診用藥保障機制。醫療保障部門要積極會同相關部門做好“兩病”患者門診用藥保障工作，加強指導，密切跟蹤工作進展，做好待遇支付和日常檢查與考核。財政部門要積極參與“兩病”用藥保障有關工作，按規定保障所需工作經費。衛生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理，加強醫療服務行為監管，進一步健全完善用藥指南和規范，規范診療行為，保障藥品供應，確保“兩病”門診藥品合理使用。市場監管部門要做好“兩病”用藥生產、流通、配送等環節的監督管理，確保用藥安全。
（二）加強系統建設。根據“兩病”門診用藥保障工作服務需要，及時完善醫保管理信息系統，實現定點醫療機構對“兩病”就診患者疾病類別標識和醫保部門對歷次就診信息查詢以及就診人次、醫療費用、報銷費用、使用藥物等信息的查詢與統計，方便對“兩病”患者的管理與服務。
（三）做好政策宣傳。各縣區要充分利用報紙、廣播、電視、網絡等媒體，加強對“兩病”門診用藥保障工作的宣傳報道，提高參保人員政策知曉率。同時，充分利用定點醫療機構，把“兩病”門診用藥保障政策、程序等信息公開張貼，確保符合條件的參保患者受益。
（四）定期統計上報。各縣區醫療保障部門要明確專人牽頭負責“兩病”的管理與推進工作，定期統計上報“兩病”門診用藥保障及支付標準政策落實情況。
本實施細則自11月30日施行。工作中遇到重大情況，要及時報告市級主管部門。
附件1
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信陽市“兩病”聯絡員信息表
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報送單位：????????????????????????????????????????????????????????????????????報送時間：20????年????月????日
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序號
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姓 ?名
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單 ????位
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部門
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職務
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固定電話
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手 ?機
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微信號
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填表說明：
???1.若有2名及以上聯絡員，請分別填寫于不同行；
???2.請于11月29日前報送。
附件2
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“兩病”門診用藥保障及支付標準政策落實情況調查表
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報送單位：???????????????????????????????????????????????????????????????????報送時間：20 ???年 ???月 ???日
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序號
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縣 ?區
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高血壓
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糖尿病
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備注
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就診
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（人）
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就診
人次
（次）
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降血壓
藥品費用
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降血壓
藥品基金
支出（元）
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是否執行
支付標準
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就診
人數
（人）
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就診
人次
（次）
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降血糖
藥品費用
（元）
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降血糖
藥品基金
支出（元）
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是否執行
支付標準
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降血壓藥品
政策范圍內費用（元）
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降血糖藥品
政策范圍內費用（元）
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填表說明：請各縣區分別于12月10日、2020年1月10日之前報送截至上月底的“兩病”門診用藥保障機制政策落實情況。
?信陽市醫療保障局辦公室???????????2019年11月26日印發
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