醫保函〔2019〕90號
賀丹等3位委員：
你們提出的關于加強貧困人口醫療保障的提案收悉。經商國家衛生健康委，現答復如下：
國家高度重視醫療保障扶貧工作，持續加大財政投入，不斷完善制度政策，推動醫保扶貧取得積極成效。2018年以來，相關部門印發了《醫療保障扶貧三年行動實施方案（2018-2020年）》《健康扶貧三年攻堅行動實施方案》等文件，對醫保扶貧工作進行了統一部署。目前，在全民醫保制度體系不斷完善的基礎上，基本實現參保繳費有資助、待遇支付有傾斜、基本保障有邊界、管理服務更高效、就醫結算更便捷，基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障機制聯動發力，貧困人口醫療費用負擔明顯減輕。
一、發揮三重保障制度梯次減負功能
國家建立健全多層次醫療保障制度體系，基本醫療保險公平普惠發揮主體保障作用，大病保險在基本醫保之上對大病高額費用給予進一步支付，醫療救助對經基本保障后仍有困難的給予托底保障。三項醫療保障制度有機銜接、精準發力，基本實現梯次減負。一是確保貧困人口應保盡保。各級政府在對居民醫保參保人給予普惠性財政補貼的同時，對個人繳費有困難的給予補助，2019年居民醫保人均財政補助達到520元，較上年增加30元，并同步提高個人繳費標準。各地醫保部門落實資助參保政策，按規定將農村建檔立卡貧困人口、特困人員、城鄉低保對象等困難群眾納入資助范圍，確保應保盡保。二是公平普惠提高基本醫保保障水平。部署各地加快推進城鄉居民基本醫保制度整合，整體提升農村居民醫療保障水平，鞏固提高政策范圍內住院費用支付比例，建立健全居民醫保門診費用統籌機制，對門診大病參照住院管理支付，重點保障群眾負擔較重的多發病、慢性病。三是加大大病保險傾斜保障力度。為提高大病保險保障水平，2018年以來國務院連續兩年明確將居民醫保人均新增財政補助的一半用于大病保險。2019年，國家普惠性提高大病保險支付水平，明確起付線統一并降低至上年度居民人均可支配收入的50%，政策范圍內支付比例提高到60%。對建檔立卡貧困人口，繼續實行傾斜支付，報銷比例提高5個百分點、起付線較普通居民降低50%并全面取消封頂線。四是增強醫療救助托底保障能力。在做好資助參保工作的同時，逐步拓展救助對象范圍，將農村建檔立卡貧困人口全部納入重特大疾病救助范圍，年度救助限額內的政策范圍內個人自付住院醫療費用的救助比例不低于70%，并對個人家庭負擔仍然較重的貧困人口進一步加大傾斜救助力度。此外，相關部門協同加強醫療保障制度與疾病應急救助、臨時救助、慈善救助等制度銜接，統籌用好各項醫療保障資金，合力減輕困難群眾費用負擔。
二、持續優化醫療保障管理服務
各級醫保部門在健全完善三重醫療保障機制的基礎上，充分發揮外部制度功能，持續優化醫療保障服務管理。按照黨中央、國務院統一部署，醫保部門積極推進醫保支付方式改革，重點推進按病種、按疾病診斷相關分組（DRG）等支付方式。目前，各地普遍制定了與不同醫療服務形式相適應的醫保支付方式改革政策，完善與公立醫院改革等醫改措施相配套的管理措施，總額預算管理下的多元復合式付費框架基本形成，改革成效逐步顯現。同時，全面提高醫保信息化管理服務水平，積極推進基本醫保、大病保險和醫療救助“一站式”即時結算，加快推進異地就醫結算平臺建設，為需要跨統籌區異地轉診的大病患者及時提供醫療費用結算服務，減少參保群眾跑腿墊資。此外，2018年以來，為提高醫保基金使用效益，各級醫保部門加強醫保基金監管，開展打擊欺詐騙保專項行動和“回頭看”，在防止基金跑冒滴漏的同時，引導定點醫療機構規范醫療行為，維護良好就醫秩序。
三、統籌做好貧困邊緣人口醫療保障工作
按照黨的十九大關于社會保障制度“覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續”的基本思路，在聚焦解決深度貧困地區、特殊貧困人口基本醫療保障需求難點問題的同時，國家采取多種措施，統籌兼顧做好貧困邊緣人口基本醫療權益保障工作，確保醫療保障制度發展成果人人享有。
在資助參保方面，通過普惠性財政補助的形式對所有城鄉居民醫保參保人給予補貼，并對低保對象、特困人員、農村建檔立卡貧困人口、低收入家庭老年人及重度殘疾人等個人繳費有困難的給予不同程度的補助。待遇保障方面，2016年以來國務院部署各地全面推進城鎮居民基本醫療保險和新農合制度整合，通過城鄉統籌，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，整體提升農村居民待遇保障水平。在對建檔立卡貧困人口大病傾斜支付的同時，普惠性提高大病保障水平，通過降低起付線、提高支付等方式，進一步減輕大病患者費用負擔。此外，各地穩步擴大救助對象范圍，在做好低保對象、特困人員、農村建檔立卡貧困人口救助工作之外，逐步將低收入老年人、未成年人、重度殘疾人、重病患者納入重特大疾病救助，一些地方還探索開展因病致貧家庭重病患者醫療救助，救助制度可及性明顯提高。
對一些地方在現行三重保障制度之外的補充保障措施，國家已明確通過新增投入和待遇置換方式，逐步過渡到現有三重保障制度框架。同時，明確醫療保障扶貧始終堅持基本保障標準，避免出現待遇“懸崖”，并鼓勵有條件的地區統籌考慮貧困邊緣人口和非貧困人口醫療保障需求，探索建立防貧減貧長效機制。
四、全面壓實主體責任
按照“中央統籌、省負總責、市縣抓落實”的扶貧工作領導機制，醫保部門和衛生健康部門加強溝通協商，統一思想認識、統一任務目標、統一保障措施，將醫保扶貧綜合保障措施作為健康扶貧的重要內容，明確通過基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度實施綜合保障。同時，健康扶貧和醫保扶貧三年行動實施方案均要求，各地已經實施的托底醫療保障政策，要在2020年前逐步過渡到現有三重制度框架內。
今年4月以來，在貫徹落實習近平總書記關于解決“兩不愁三保障”突出問題調研座談會重要講話精神的基礎上，國務院扶貧開發領導小組印發《關于解決“兩不愁三保障”突出問題的指導意見》，進一步細化明確了貧困人口基本醫療有保障的標準。醫保部門和衛生健康部門對標對表，抓緊擬定配套工作方案，將貧困人口應保盡保、看病有制度保障作為醫療保障脫貧攻堅的底線任務指標，在建立健全貧困人口參保臺賬、增強三重制度綜合保障效能、妥善治理過度保障、加大貧困地區基金監管、優化醫療保障服務管理等方面明確了具體的政策措施。此外，針對目前一些地方抬高標準或出臺各項補充保障措施造成參保群眾待遇“懸崖”以及政策不可持續問題，要求各地醫保部門在全面落實醫保扶貧政策的同時，協同做好整改工作，確保待遇、政策實現平穩過渡。
你們提出的建議對于統籌加強醫保扶貧、構建防貧減貧長效機制具有較強的參考意義，我們將在工作中認真研究吸收。下一步，將在深入貫徹落實習近平總書記關于解決“兩不愁三保障”突出問題調研座談會重要講話精神的基礎上，研究完善醫療保障脫貧攻堅配套政策措施，統籌加強三重保障機制，持續優化醫療保障服務，不斷增強群眾獲得感、幸福感和安全感。
感謝您對醫保工作的關心和支持！
國家醫療保障局
2019年8月15日
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