近日，重慶市醫(yī)療保障局、重慶市衛(wèi)生健康委、重慶市藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合印發(fā)了《重慶市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》（渝醫(yī)保發(fā)〔2025〕7號）（以下簡稱《實(shí)施細(xì)則》）。現(xiàn)就《實(shí)施細(xì)則》有關(guān)內(nèi)容解讀如下。
一、出臺背景
為促進(jìn)我市醫(yī)療保障基金合理使用，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，保障參保人合法權(quán)益，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局國家衛(wèi)生健康委國家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本《實(shí)施細(xì)則》。
二、主要內(nèi)容
《實(shí)施細(xì)則》共11章51條，分為總則、職能職責(zé)、管理流程、服務(wù)承諾、登記備案、記分規(guī)則、記分標(biāo)準(zhǔn)、管理措施、修復(fù)恢復(fù)、審核結(jié)算、附則等。
（一）總則。明確了制定本《實(shí)施細(xì)則》的目的、意義、法律依據(jù)和相關(guān)人員范圍。相關(guān)人員包括：一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；二是定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人（即藥品經(jīng)營許可證上的主要負(fù)責(zé)人）。
（二）職能職責(zé)。明確了各級醫(yī)保、衛(wèi)生健康、藥監(jiān)部門以及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在支付資格管理工作中應(yīng)承擔(dān)的工作職責(zé)。
（三）管理流程。明確了此項工作分為相關(guān)人員簽署服務(wù)承諾、貫標(biāo)賦碼、取得支付資格、記分及對應(yīng)管理措施等工作環(huán)節(jié)。
（四）服務(wù)承諾。明確了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員應(yīng)作出服務(wù)承諾以及明確服務(wù)承諾的主要內(nèi)容。
（五）登記備案。明確了登記備案的內(nèi)容、備案狀態(tài)及應(yīng)用。登記備案狀態(tài)暫?；蚪K止的相關(guān)責(zé)任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫(yī)師法》《護(hù)士條例》等相關(guān)法律規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要妥善做好醫(yī)療等工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)?；鹳M(fèi)用結(jié)算。
（六）記分規(guī)則。明確了記分周期、記分方式和責(zé)任劃分，且記分信息實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)跨區(qū)域聯(lián)動、全國共享可查。如記分實(shí)行“一醫(yī)一檔”，記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時為記分時點(diǎn)，在一個自然年度內(nèi)累加計算，每年度末記分清零；一個記分周期內(nèi)相關(guān)人員違規(guī)行為記分的累計，不因其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）機(jī)構(gòu)的變更而發(fā)生變化；同一違法違規(guī)行為涉及不同負(fù)面情形的，按最高分值記分，不分別記分。
（七）記分標(biāo)準(zhǔn)。明確了不同記分情形及對應(yīng)記分分值。根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，按照記分檔次1-3分、4-6分、7-9分、10-12分，對不同性質(zhì)的責(zé)任人分別記分。
（八）管理措施。明確了不同記分分值對應(yīng)不同處罰結(jié)果和記分爭議處理，對單次記分達(dá)9分以上和累計記分達(dá)到9分以上的相關(guān)人員的處罰方式進(jìn)行了明確的區(qū)分；對記分有爭議的情形明確了異議申訴程序。建立記分公示制度，保障參保人就醫(yī)過程的知情權(quán)。
（九）修復(fù)恢復(fù)。明確了已記分、暫停醫(yī)保支付資格的相關(guān)責(zé)任人可以采取減免記分、縮減暫停期限等修復(fù)措施，引導(dǎo)相關(guān)人員強(qiáng)化合規(guī)理念，主動合規(guī)。
（十）審核結(jié)算。明確了醫(yī)保費(fèi)用審核結(jié)算的具體要求。相關(guān)人員登記狀態(tài)為暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格的，在暫停期或終止期內(nèi)提供醫(yī)藥服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付相關(guān)費(fèi)用（急診、搶救等特殊情形除外）。
（十一）附則。明確了《實(shí)施細(xì)則》自2025年3月1日起施行。