2019年，市醫療保障局認真貫徹落實黨的十九大和市委七屆七次全會精神，圍繞市委“四個舟山”、“五大會戰”的決策部署，切實履行部門職能，不斷加強自身建設，全面完成了年度各項任務?，F將2019年醫療保障工作和2020年主要工作安排報告如下：
一、2019年工作回顧
（一）完善醫保政策制定，推動醫保待遇提質擴面。
一是完成參保擴面任務。全面梳理未參保人員信息，推動任務下沉，做到精準擴面。2019年底，全市參保人數達到95.59萬人，戶籍人口參保率達到99.33%，超過目標任務4個百分點。精細研究，緊密協同，層層部署，做好2020年度城鄉居民醫保參保繳費工作。
二是提高城鄉居民慢性病待遇。出臺《關于完善基本醫療保險慢性病門診保障制度的通知》，統一將高血壓、糖尿病等12種常見慢性病納入城鄉居民醫保慢性病門診病種范圍，基層醫療機構門診報銷比例提高到60%，二級醫療機構門診報銷比例提高到50%，同時將電子外配處方資格擴大到基層醫療機構，一次處方用藥量最高可達12 周。全市醫保定點藥店均可刷卡購買慢性病相關藥品。按2018年用藥情況測算，每年為群眾減少支出約1300萬元。
三是統籌大病保險政策落實。全市大病保險年人均籌資標準從40元提高到60元；大病保險年度起付標準從3萬元下降到2.5萬元，符合起付標準為上年度居民可支配收入50%的要求，其中貧困人群起付線再下降50%為1.25萬元；合規費用報銷比例12萬元以下為60%，12萬元以上為65%，困難人群分別再提高5個百分點,報銷最高限額從8萬元提高到10萬元。
四是深化醫療救助托底保障。出臺《關于進一步加強醫療救助工作的通知》，全面完善舟山市醫療救助的資助參保、待遇保障等政策，符合條件人員由政府全額資助參加城鄉居民基本醫保和大病保險，醫療費用救助比例全部達到或高于省定要求。目前全市符合醫療救助對象?12653人，貧困群體? 19815人，醫療救助率和貧困群體資助參保率均達100%。
（二）提高醫?；鹗褂每冃?，全面落實各項控費監管措施。
一是優化基金總額控費管理辦法。出臺2019年度全市職工和城鄉居民醫?；鹬С鲱A算和總額控費方案，做好控費工作，并調整分配考核機制，探索建立醫保基金總額控費與醫療機構運行績效掛鉤的管理模式。細化定點醫藥機構協議管理，明確相應控費細則，完成2019年申請新進醫保定點醫藥機構評估確認工作。開展專項調研分析，指導和督促岱山縣推進長期護理保險試點工作，并在基金支付控制、護理模式設置等方面明確指導意見，為全市推廣實施提供基礎經驗。
二是探索推進支付方式改革。出臺《醫共體基本醫療保險支付方式改革實施細則》，全面實施多元復合式支付方式改革。住院費用按DRG點數付費工作已正式啟動，完成歷年住院數據采集、分析和分組工作。對精神病醫院和養老機構內設醫療機構分別開展了按床日付費，確定了每床日每天醫保費用支付定額。在部分區域推進門診醫療結合家庭醫生簽約服務，實行了按人頭付費。
三是聯動實施藥品集中帶量采購和醫療服務價格調整。完成全市“4+7”藥品擴面網簽工作。指導市級公立醫院和縣（區）醫共體成立采購聯合體，完成藥品集中帶量采購工作。此次帶量采購涉及藥品35種，采購總金額約1.6億元，藥品年度降價5000多萬元。率先探索了藥品采購和醫療服務價格調整聯動的模式，確定藥品集中采購談判價作為醫保支付價，產生的價差金額，部分讓利給參保群眾，部分作為醫療服務價格提高的調騰空間。出臺市本級醫療服務價格改革方案，調整項目10類321項，其中價格提高項目283項、價格降低項目38項，取消近2000種耗材的利潤加成，實行購銷零差價?？h區公立醫院價格調整也全面展開，爭取年底前實施。建立中藥飲片價格發布平臺，規范全市中藥飲片價格機制。
四是組織開展基金監管專項行動。印發《舟山市醫療保障基金監管三年行動計劃（2019-2021年）》，大力開展打擊欺詐騙保專項治理工作，維護基金運行安全。完成對全市定點藥店全覆蓋檢查，并組織開展定點醫療機構專項檢查，追回違規費用62萬元；暫停醫保服務協議7家，17名醫保醫師被扣除年度積分，13名參保人員被暫停醫保刷卡。對12家民營醫院組織開展專題檢查，發現并追回不合理或違規醫療費用100多萬元。依托信息化手段，發揮醫保智能系統監管作用，發現和扣除醫藥機構不合理費用近300萬元。
（三）以“最多跑一次”改革為牽引，打造便民優企新環境。
一是加快落實醫保經辦服務事項“領跑者”標準。結合舟山情況，梳理確定33個醫保服務經辦事項，目前全部事項納入網上經辦，“網上辦、掌上辦、跑零次”、材料電子化率均達到100%，承諾期限壓縮比95%，即辦率75%。推進布局擴點、事項下沉、關卡前移，23個事項可在基層辦理、9個事項可在醫院辦理，努力打造30分鐘服務圈，讓群眾就近享受更便捷的醫保經辦服務。
二是加快實施“一卡全享醫保服務”工程。推廣電子醫保卡使用，全面提升醫?？ㄔ卺t療就診、醫保辦事中應用功能。全市已有60%以上定點醫藥機構實現電子醫?？☉?。完成“3+N”報銷結算聯辦系統改造，參保群眾符合醫療救助、優撫保障、職工醫療互助等待遇條件的，均實現“一站式”報銷結算。參保人員憑醫?？梢赞k理全部醫保經辦事項。
三是加快建設醫保移動支付和基礎信息共享平臺。所有醫保服務經辦事項均納入"浙里辦"醫保專區。做好移動支付工作，已有7家醫院實現醫療就診費用移動支付。建立特殊病門診的疾病和藥品目錄庫，將25種特殊病種對應的4千多種疾病和7千多種藥品納入系統目錄，在省內率先實現特殊病門診異地刷卡結算,并實現省內醫保關系轉移接續全程網上辦理。實現與上海600余家定點醫院異地門診刷卡直接結算。積極推進市外人員在我市就醫門診費用直接刷卡結算，率先在全省實現市二、三級綜合性公立醫院全面接入目標。
二、2020年主要工作安排
（一）構建更加統一公平的醫療制度政策體系。
一是探索建立更高質量的醫保制度市級統籌模式。發揮醫保制度市級統籌基礎較好的優勢，積極爭取設立全省醫保高質量發展示范區建設試點。在全市統一框架內，進一步完善“六統一”，促進制度更加規范、待遇更加公平、基金更可持續，為全省醫保更高層次統籌和高質量發展探索路徑、積累經驗。
二是抓好各項政策的完善和落實。統籌基本醫療與大病保險、醫療救助間的銜接，進一步提升大病保險保障水平，更好地解決因病致貧、因病返貧問題。逐步推進政策整合和微調，促進解決醫保政策碎片化問題。全面分析慢性病門診保障、大病保險待遇提升、醫療救助政策完善等工作的運行情況，及時查漏補缺，確保各項政策執行到位。指導岱山縣進一步推進長護險試點，總結提煉經驗，為今后擴大試點和全面實施打好基礎。
三是全面落實醫療救助工作。始終將醫療救助工作作為一項政治任務，抓緊抓實，確保“應進盡進、應保盡?！薄＜訌娕c民政、殘聯等部門的協同對接，實行動態比對、動態救助，健全定期通報、定期督查機制，層層壓實責任，確保全面實現“兩個100%”要求。
（二）構建更加科學精準的醫保基金支付管理體系。
一是深化縣域醫共體支付方式改革。制定實施舟山市DRG點數付費實施細則，2020年在全市全面實施住院費用DRG點數付費改革工作，年度醫療機構醫保費用決算實行醫?；餌RG點數付費與總額預算控費相結合。圍繞醫養結合，合理界定醫療和護理的指癥，劃分醫保支付的標準，探索完善按床日付費方式，逐步形成常態化的管理辦法。擴大門診按人頭付費實施范圍，進一步探索門診費用總額預算和付費辦法。
二是推進藥品集中帶量采購擴圍擴面。落實國家“4+7”藥品集中帶量采購擴圍要求，督促各醫療機構落實好聯盟地區藥品集中采購中選產品約定采購量。加強全市公立醫院聯合體集中采購后續跟蹤，確保降價成果落地。探索實施耗材集中帶量采購，切實擠壓藥品耗材價格虛高的水分，降低群眾用藥負擔及醫?；鹬Ц?。
三是加強醫療服務價格和醫保目錄管理。督促各醫療機構嚴格履行醫療服務價格調整責任，使調結構、騰空間真正落實到位。探索常態化的價格調整新機制。逐步實現全市不同等級之間公立醫療機構醫療服務價格的有序銜接。規范非公立醫藥機構藥品目錄，探索將原未進醫保目錄的藥品耗材納入醫保支付價格管理，堵塞醫?；鹬С雎┒?。
（三）構建依法規范的醫保基金監管體系。
一是突出重點實施從嚴治理。堅持源頭把控，完善協議定點管理辦法和服務協議文本。定期分析醫保基金支出結構和趨勢，分析階段性醫保違規行為特點，找準醫保違規易發多發領域，統籌全市監管力量，實施精準查處。
二是創新方式提升治理實效。進一步提升現行監管系統功能，建立大數據分析平臺，加強對各醫療機構醫療費用數據的綜合分析，進行數據橫向比對，及時跟進檢查措施。加強醫保醫師管理，完善年度積分扣除細則，進一步規范醫保醫師的診療行為。健全信息披露機制和有獎投訴舉報機制，形成良好的社會監督氛圍。
三是整合力量提升治理能力。加強與商業保險公司、信息化開發運維單位合作，建立多層次基金運行監管和檢查隊伍，經常性分析醫?；疬\行情況，及時落實違規數據的核實和查處，協調各縣（區）開展醫保基金專項檢查。強化部門間聯動監管和聯合懲戒機制，各部門違規查處結果與醫藥機構定點、醫師職稱評定、個人誠信記錄等相掛鉤，提高違規成本，加強與公安、審計部門合作，共同打擊欺詐騙保。探索建立定點醫藥機構協會，充分發揮行業自律、協議監管作用。
(四）構建和完善高效便民的醫保服務體系。
一是加強醫保經辦標準化精細化建設。對照“領跑者”標準，對業務流程進行再梳理優化，制定業務經辦所需材料、流程、時限等全要素全市統一標準，使群眾辦事更加便捷。精準落實職工醫保大病保險、門診慢特病、按病種付費等政策，做好醫保目錄動態調整、門診慢特病病種和處方管理、待遇支付及按病種付費的病種準入退出等經辦工作。
二是全面推進醫?！耙苿又Ц丁薄耙苿愚k事”。繼續推進“移動支付”工作，實現二級以上醫療機構全覆蓋。進一步優化“網上辦”、“掌上辦”經辦流程，將業務受理“前臺”從固定的實體窗口延伸到網上大廳、手機APP、自助服務終端等各類端口，讓企業和群眾隨時隨地都能夠把事情辦好，使醫保事項“網上辦”、“掌上辦”比例有明顯提高。
三是繼續打造30分鐘醫保經辦服務圈。對于實現即辦的醫保服務事項，全面下沉到醫療機構和基層服務機構辦理。重點做好基層便民中心的醫保業務承接、基層醫院醫保窗口的設立運行工作，使群眾就近就便享受醫保政策解答、慢病待遇辦理、異地就醫備案、零星報銷代辦等服務項目。
四是進一步優化跨省及省內異地聯網結算。動態完善特殊病門診的疾病和藥品目錄庫，促進更多的參保人員實行省內異地就診刷卡結算，逐步實現省內就診不在需要到醫保窗口報銷。梳理省內與上海等地醫保報銷目錄差異性，形成目錄比較清單向社會公布，促使更多參保人員選擇省外就醫直接結算，便捷參保人員跨省就醫，有效減少經辦機構醫保零星報銷工作量。全面推進市內醫療機構接入異地聯網結算系統。