??? 為加強醫療保險意外傷害管理，切實維護參保人的合法權益，寧波市醫保局根據有關政策規定，結合寧波市實際，制定《寧波市基本醫療保險意外傷害保障管理暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》），自2024年4月1日起實施。現就《暫行辦法》作如下解讀：
??? 一、制定《暫行辦法》的依據
??? 根據《中華人民共和國社會保險法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》、《浙江省醫療保障條例》有關規定，結合寧波市實際，制定本辦法。
??? 二、制定《暫行辦法》的原因
??? 意外傷害是指參保人員因非疾病的、突發的、不可預見的意外事故造成的身體傷害。為加強基本醫保參保人員意外傷害醫療費用的管理，明確各方責任，規范意外傷害醫療保障報銷流程，切實維護參保人的合法權益，制定本辦法。
??? 三、《暫行辦法》的主要內容
??? 《辦法》全文共六章二十八條，主要包括六個方面內容，規定了總則、支付范圍和待遇標準、聯網結算和零星報銷、信息核查及處理、監督管理以及附則，明確了意外傷害的支付范圍、待遇標準、結算流程及經辦機構、醫療機構、參保人的責任及監督管理的要求。
??? （一）《管理辦法》適用哪些參保群體？
??? 本市基本醫療保險參保人員（含職工醫保和居民醫保）的意外傷害醫療保障適用本辦法。
??? （二）意外傷害哪些情形不可以納入醫療保險基金支付范圍？
??? 意外傷害存在以下情形不可以納入醫療保險基金支付范圍：1.應當由第三人負擔的；2.應當從工傷保險基金支付的；3.應當由公共衛生負擔的；4.在境外發生的；5.基本醫療保險制度規定其他不予支付的費用。
??? 其中參保人員涉及第三人責任的外傷醫療費用，應當由本人承擔責任部分的醫療費用，可由基本醫療保障基金按規定支付。在治療期間，其治療自身原發性疾病的醫療費用也可納入基本醫療保障基金支付范圍。另外，參保人員外傷醫療費用存在第三人責任，經相關職能部門認定第三人不支付或者無法確定第三人的，依據《社會保險基金先行支付暫行辦法》有關條款執行。
??? （三）意外傷害醫療費用如何結算（報銷）？
??? 1.聯網結算。參保人因意外傷害在寧波市定點醫療機構就診時，定點醫療機構首診醫生接診外傷參保患者后，應在病歷中如實詳細記錄參保患者的受傷情況，做好外傷初審工作。對于無第三人責任的參保患者，由參保人員（或其代理人）按規定進行書面承諾，填寫意外傷害情況備案表，按規定進行聯網直接結算。對于涉及第三人責任的參保患者，應告知其第三人責任的醫療費用醫保基金不予支付，其中本人責任部分醫療費用按規定申請零星報銷。對外傷責任難以判明的存疑病例，醫療機構應主動上報經辦機構，在外傷核查結論下達前按自費患者結算。
??? 2.零星報銷。參保人員意外傷害屬于醫療保險基金支付范圍的但未實時結算的，可攜帶相關醫保報銷材料（發票、出院小結，費用結算清單、公安、司法等相關部門出具的調解書、判決書或其他責任認定材料、第三人賠償證明情況等相關材料）在規定時間內到醫保經辦機構申請外傷醫療費用零星報銷。
??? （四）醫保經辦機構如何進行意外傷害信息核查？
??? 外傷信息核查按照屬地管理原則，通過實地調查、當面詢問、電話核查等方式，對存疑且需要進行外傷核查的情況進行核查，核實參保人員外傷相關情況后出具外傷核查結論，經核查后確認存在醫保基金不予支付情形的，反饋給定點醫療機構及參保人員（或其代理人）。
??? （五）經核查確認參保人員外傷情況屬于醫保基金不予支付的情形，定點醫療機構該如何處理？
??? 如參保人員已使用醫保登記入院，仍處于在院治療狀態，應立即取消醫保入院登記，不得進行聯網結算；如參保人員外傷醫療費用已經聯網結算，定點醫療機構應通知參保人員（或其代理人）限期辦理退費結算手續。
??? （六）在意外傷害核查中，如果隱瞞真實情況會怎么樣？
??? 在意外傷害核查過程中，參保人員（或其代理人）不得隱瞞真實情況。對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫保基金的，除追回被騙取的醫保基金外，視情節輕重依法依規處理；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。
??? 定點醫療機構在外傷審核等環節中存在違規行為的，醫保經辦機構可暫停支付或扣減相關醫保費用，并按服務協議有關條款處理。對當事醫生，按照醫保醫師管理辦法處理，情節嚴重的移交相關部門依法處理。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
政策原文
各區（縣、市）醫療保障局、有關功能園區醫療保障部門，各直屬單位：
??? 為進一步加強基本醫療保險意外傷害保障管理，切實維護參保人的合法權益和醫療保障基金安全，經局黨組研究，現將《寧波市基本醫療保險意外傷害保障管理暫行辦法》印發給你們，請結合實際，認真貫徹執行。
寧波市醫療保障局???
2024年2月29日???
寧波市基本醫療保險意外傷害保障管理暫行辦法
第一章? 總則
??? 第一條 為加強基本醫療保險意外傷害保障管理，切實維護參保人的合法權益和醫療保障基金安全，根據《中華人民共和國社會保險法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》、《浙江省醫療保障條例》有關規定，結合寧波市實際，制定本辦法。
??? 第二條? 本市基本醫療保險參保人員（以下簡稱參保人員）的意外傷害醫療保障適用本辦法。
??? 第三條 本辦法所稱意外傷害（以下簡稱“外傷”）是指參保人員因非疾病的、突發的、不可預見的意外事故造成的身體傷害。
??? 第四條? 市級醫療保障行政部門負責指導全市外傷醫療保障管理工作，各區（縣、市）醫療保障行政部門負責轄區內外傷醫療保障管理工作。
??? 市級醫保經辦機構負責市級醫療機構外傷醫療費用核查管理工作；各區（縣、市）醫保經辦機構負責轄區范圍內醫療機構外傷醫療費用核查管理及零星報銷外傷醫療費用核查工作。
??? 第五條? 各級醫療保障部門可以政府購買服務方式委托符合條件的第三方機構和專業人員協助開展外傷核查工作。
??? 第二章? 支付范圍和待遇標準
??? 第六條? 基本醫療保險外傷就醫的定點醫療機構范圍、用藥范圍、醫療服務項目范圍按照本市基本醫療保險有關規定執行。
??? 第七條? 參保人員符合醫保政策范圍的外傷醫療費用，按照本市基本醫療保障待遇標準執行。
??? 第八條? 存在下列情形之一的外傷醫療費用，不納入基本醫療保障基金支付范圍：
?? ?（一）應當由第三人負擔的；
??? （二）應當從工傷保險基金支付的；
??? （三）應當由公共衛生負擔的；
??? （四）在境外發生的；
??? （五）基本醫療保險制度規定其他不予支付的費用。
??? 第九條? 參保人員涉及第三人責任的外傷醫療費用，應當由本人承擔責任部分的醫療費用，由基本醫療保障基金按規定支付。在治療期間，其治療自身原發性疾病的醫療費用可納入基本醫療保障基金支付范圍。
??? 第十條? 參保人員外傷醫療費用存在第三人責任，經相關職能部門認定第三人不支付或者無法確定第三人的，依據《社會保險基金先行支付暫行辦法》有關條款執行。
??? 第三章?? 聯網結算和零星報銷
??? 第十一條? 定點醫療機構應建立健全醫療保障外傷醫療費用內部管理制度，做好首診記錄，明確責任部門和人員負責外傷就醫管理工作。
??? 第十二條 參保人員因外傷在定點醫療機構就醫診治時，應如實告知醫療機構外傷具體發生原因、經過等情況。
??? 第十三條 定點醫療機構首診醫生接診外傷參保患者后，應在病歷中如實詳細記錄參保患者的受傷時間、地點、經過、原因等內容，做好外傷初審工作。對于無第三人責任的參保患者，由參保人員（或其代理人）按規定進行書面承諾，并填寫意外傷害情況備案表。對于涉及第三人責任的參保患者，應告知其第三人責任的醫療費用醫保基金不予支付，其中本人責任部分醫療費用按規定申請零星報銷。對外傷責任難以判明的存疑病例，醫療機構應主動上報經辦機構，在外傷核查結論下達前按自費患者結算。
??? 第十四條? 參保人員因外傷發生醫療費用需要住院治療聯網結算的，定點醫療機構應對該費用是否符合醫保基金支付范圍進行審核，并定期上報相關信息，配合醫保部門開展相關核查工作。
??? 第十五條? 參保人員到醫保經辦機構申請外傷醫療費用零星報銷時，除提供正常醫保報銷材料外，還需提供以下材料：
??? （一）不存在本辦法第八條情形的，參保人員（或其代理人）現場填寫無第三方責任承諾書，按經辦規定進行醫保報銷；
??? （二）涉及第三人責任的，需提供公安、司法等相關部門出具的調解書、判決書或其他責任認定材料、第三人賠償情況證明材料；
??? （三）參保人員申請醫保基金先行支付的，還需提供有關部門出具的無法確定第三人或第三人不支付的證明材料。
第四章? 信息核查及處理
??? 第十六條? 定點醫療機構應建立住院聯網結算外傷病人定期報告制度，定期向轄區醫保經辦機構匯總上報本機構外傷病人收住情況。醫保經辦機構在收到匯總情況及所附資料后，對存疑且需要進行外傷核查的案件安排工作人員開展現場核實，醫療機構應予以配合，并根據調查需要提供病案等相關原始材料。
??? 第十七條? 參保人員（或其代理人）應配合外傷核查，按核查要求及時提交相關部門出具的門診病歷、交通事故認定書、法院判決書、調解協議書等證明材料。如再次住院治療的，需提供首次就診住院病歷等材料。
??? 第十八條 醫保經辦機構可以通過實地調查、當面詢問、電話核查等方式，核實參保人員外傷相關情況后出具外傷核查結論，經核查后確認存在醫保基金不予支付情形的，應及時書面反饋給定點醫療機構及參保人員（或其代理人）。
??? 第十九條 醫保行政部門建立協同工作機制，對接公安交警、人社等部門加強數據共享、信息互通和疑點數據比對，形成管理閉環。
??? 第二十條? 定點醫療機構或參保人員（或其代理人）對核查結論有異議的，可以在接到核查結論5個工作日內向出具核查結論的醫保經辦機構申訴。醫保經辦機構應向屬地醫保行政部門提交復核申請，經醫保行政部門復核，核查結論應及時告知定點醫療機構及參保人員（或其代理人）。
??? 第二十一條? 定點醫療機構在收到醫保經辦機構醫保基金不予支付的書面核查結論后，如參保人員仍處于在院治療狀態，應立即取消醫保入院登記，不得進行聯網結算；如參保人員外傷醫療費用已經聯網結算，定點醫療機構應通知參保人員（或其代理人）限期辦理退費結算手續。
??? 第二十二條 外傷信息核查按照屬地管理原則，參保人員在本市發生外傷醫療費用，在定點醫療機構聯網結算的由該定點醫療機構管轄屬地的醫保經辦機構牽頭；申請零星報銷的由報銷地醫保經辦機構牽頭，會同參保地和外傷發生地醫保經辦機構開展核查工作。
??? 第二十三條 參保人員因外傷在寧波市外定點醫療機構住院治療、異地參保人員員因外傷在我市定點醫療機構住院治療，按照國家、省、市異地就醫直接結算相關規定執行，符合條件的外傷醫療費已直接聯網結算的，按就醫地管理原則由當地醫保經辦機構審核管理。
第五章? 監督管理
??? 第二十四條 醫保經辦機構需建立外傷管理全流程動態跟蹤工作機制，定期對各類外傷案件開展監督檢查，發現問題立即督促整改。醫保經辦機構無正當理由不得拒絕受理外傷核查申請，不得弄虛作假將不符合規定的外傷費用納入醫保基金支付范圍。
??? 第二十五條? 外傷管理工作納入定點醫療機構協議管理考核范圍。定點醫療機構在外傷審核等環節中存在違規行為，醫保經辦機構可暫停支付或扣減相關醫保費用，并按服務協議有關條款處理。對當事醫生，按照醫保醫師管理辦法處理，情節嚴重的移交相關部門依法處理。
??? 第二十六條? 在外傷審核和調查過程中，參保人員（或其代理人）不得隱瞞真實情況。對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫保基金的，除追回被騙取的醫保基金外，視情節輕重依法依規處理；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。
??? 第二十七條? 定點醫療機構、醫保經辦機構及其工作人員在外傷醫保支付經辦管理和服務行為違反醫療保障相關協議約定內容的，按照協議約定處理；違反法律、法規和規章的，由醫保行政部門依法處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第六章? 附則
??? 第二十八條 本辦法自2024年4月1日起實施。原有關規定與本辦法不一致的，按本辦法執行。如國家、省相關規定調整，按國家、省相關規定執行。