兩縣醫保局，五區人社局，各縣區衛健局：
??? 為貫徹落實《中共中央國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》（中發〔2019〕43號）、《國務院辦公廳印發關于加快中醫藥特色發展若干政策措施的通知》（國辦發〔2021〕3號）、《國家醫療保障局國家中醫藥管理局關于醫保支持中醫藥傳承創新發展的指導意見》（醫保函〔2021〕229號）、《中共遼寧省委遼寧省人民政府關于大力促進中醫藥傳承創新發展建設中醫藥強省的實施意見》（遼委發〔2021〕11號）、《遼寧省醫療保障局 遼寧省衛生健康委員會關于醫療保障支持中醫藥傳承創新發展的指導意見》（遼醫保發〔2023〕3號）等文件精神，充分發揮醫療保障的支持作用，促進中醫藥傳承創新高質量發展，更好滿足人民群眾對中醫藥服務的需求，現提出如下意見。
一、將符合條件的中醫醫藥機構納入醫保定點
（一）加強中醫醫藥機構定點管理。完善醫療機構區域規劃布局，適當向中醫類醫療機構傾斜。及時將符合條件的各級各類中醫（含中西醫結合、少數民族醫）醫療機構、中藥零售藥店等納入醫保定點協議管理。中醫藥機構正式運營3個月后即可提出定點申請，加快推進醫保定點“一網通辦”“全程網辦”，提升定點申報的便利性。
（二）完善異地就醫聯網結算定點管理。及時將符合條件的定點中醫醫療機構納入異地就醫聯網結算定點范圍。將開展異地就醫直接結算作為新增定點中醫醫療機構的必要條件，優先將國醫大師、全國名中醫、省中醫大師、省級名中醫等名醫入駐的定點醫療機構納入異地就醫住院和門診聯網結算定點范圍，提升中醫醫療機構區域輻射力。
（三）探索“互聯網+”中醫藥醫療服務。適應“互聯網+”醫療服務就醫模式改變，開展互聯網診療的定點中醫醫療機構，按規定與統籌地區醫保經辦機構簽訂補充協議后，可依托“互聯網+”醫療服務醫保綜合服務系統及醫保移動端服務入口，開展“互聯網+”中醫問診醫囑、處方流轉、線上結算、線下調配煎藥配送等服務，將符合規定的“互聯網+”中醫藥服務納入醫保支付范圍。
二、加強中醫藥服務價格管理
（四）建立目標導向的中醫服務價格項目管理機制，優化中醫醫療服務價格項目，提高中醫醫療服務項目占比，支持基于遼派中醫、國家和省級名中醫臨證經驗以及來源于古代經典、至今仍廣泛應用、療效確切的中醫傳統技術和創新性、經濟性優勢突出的中醫新技術，開辟“綠色通道”，簡化新增價格項目審核程序，優先審核常見病、多發病和優勢病種診療手段或填補診療項目空白的中醫醫療服務價格項目，促進醫療機構為參保群眾提供更有價值、更高效率的中醫醫療服務。建立符合基層醫療機構特點的中醫醫療服務價格機制，我市各級公立醫療機構開展的中醫骨傷、針刺、灸法、推拿療法等中醫醫療服務價格項目，實行同項同價。
（五）做好醫療服務價格動態調整工作。按照省醫保局工作部署，在醫療服務價格動態調整中重點考慮中醫醫療服務項目，優先將功能療效明顯、患者廣泛接受、特色優勢突出、體現勞務價值、應用歷史悠久，成本和價格明顯偏離的中醫醫療服務項目納入調價范圍。
（六）公立醫療機構從正規渠道采購中藥飲片，嚴格按照實際購進價格順加不超過25%銷售。非飲片的中藥嚴格按照實際購進價格“零差率”銷售。中藥飲片的具體范圍以藥品監管部門的定性為準。公立醫療機構無法提供中藥飲片實際采購票據的，可參照本地區社會藥店購進價格作為監管依據。
（七）鼓勵定點醫療機構優先使用可溯源優質中藥飲片（符合“三無一全”標準，即無硫磺加工、無黃曲霉素超標、無公害及全過程可追溯）。按照省醫保局要求，逐步推進公立醫療機構中藥配方顆粒、中藥飲片平臺采購，促進交易公開透明。
三、將適宜的中藥和中醫醫療服務項目納入醫保支付范圍
（八）強化中醫藥醫保目錄管理。貫徹落實國家和省醫保藥品目錄動態調整結果，將已納入目錄的中成藥和中藥飲片；符合條件的地方民族藥、醫療機構中藥制劑、地方炮制規范中藥飲片；通過省級藥監部門備案并掛網采購的中藥配方顆粒，其對應的中藥飲片品種已納入我省醫保支付范圍的，按規定納入我市醫保支付范圍。將針灸等符合條件的中醫醫療服務項目納入我市醫保支付范圍。
（九）規范中醫藥醫保目錄管理政策。納入我省醫保支付范圍的地方民族藥、醫療機構中藥制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒納入“乙類藥品”管理。地方民族藥和醫療機構中藥制劑的先行自付比例比照我市常規乙類藥品確定，中藥飲片先行自付比例自2023年3月1日起按照10%執行，中藥配方顆粒先行自付比例暫按照30%執行。完善醫療機構中藥制劑醫保支付標準管理，基于中藥飲片等質量分級探索制定中藥飲片、中藥配方顆粒的醫保支付標準。將參保人員在定點醫藥機構發生的應由個人負擔的中醫醫療服務項目、中藥飲片、民族藥、醫療機構中藥制劑醫藥費用，納入職工基本醫療保險個人賬戶支付范圍。
（十）充分發揮中醫藥防治重大疫情的作用。在重大疫情時，將國家衛生健康部門制定的診療方案明確提及的治療所需且不在基本醫保目錄范圍內的中成藥、中藥飲片、中醫醫療服務項目以及經省級藥監部門批準的醫療機構中藥制劑等，按規定臨時納入我省醫保支付范圍的，納入我市醫保支付范圍。
四、完善適合中醫藥特點的醫保支付方式
（十一）完善醫保基金總額預算管理。推行以區域（或一定范圍內）醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。提升醫保基金總額預算的科學性、合理性，適當向中醫醫療服務及中醫醫療機構牽頭組建的緊密型縣域醫共體傾斜。結合信用等級評定，按協議約定向符合條件的定點中醫醫療機構預付部分醫保周轉金，緩解其資金運行壓力。
（十二）推進中醫醫保支付方式改革。將定點中醫醫療機構納入我市DIP付費范圍，可比照上一級（或最高級）定點醫療機構設定中醫醫療機構的費率（分值或調整系數）。在國家衛生健康部門發布的中醫優勢病種范圍內，遴選中醫優勢明顯、治療路徑清晰、費用明確的適宜病種，以其所在的DIP病種分值為基準，合理確定結算標準及療效價值評價指標和考核辦法，探索開展中醫優勢病種基于療效價值的按病種付費，實行中西醫同病同效同價。對康復醫療、安寧療護等需長期住院治療的中醫優勢病種，可探索實行急慢分級、療效價值分等的按床日付費。探索將骨折中醫治療等中醫優勢病種及國家統一制定的日間病房中醫病種，納入我市日間病房治療按病種付費范圍，合理確定付費標準。
（十三）支持基層醫療機構提供中醫藥服務。鼓勵定點中醫醫療機構在其診療范圍內提供普通門診統籌和門診慢特病的診療服務及醫保報銷。鼓勵家庭醫生提供中醫藥服務，鼓勵中醫醫師和有條件的中醫診所組建團隊開展家庭醫生簽約服務。探索對適宜門診診療的中醫優勢病種實施基于療效價值的按病種付費，鼓勵對符合條件的基層醫療機構探索結合家庭醫生簽約實施按人頭付費與門診病組付費相結合的支付方式。通過加強醫保協議管理、完善結算辦法、加強績效評價、健全激勵機制，引導基層醫療機構提供適宜的中醫藥服務。
（十四）探索緊密型醫療聯合體醫保支付政策。以推進分級診療制度建設和提升縣域醫療服務能力為目標，對符合條件的中醫醫療機構牽頭組建的緊密型醫療聯合體，實行總額付費、加強監督考核、結余留用、合理超支分擔，通過科學合理的醫保支付政策推動優質中醫藥醫療資源下沉到基層醫療機構，提升基層醫療服務能力。
五、強化醫保基金監管
（十五）加強日常監督管理。健全常態化日常監管機制，加強對定點中醫醫療機構、中藥零售藥店醫保基金支出管理，防范醫藥機構虛假就醫、住院、購藥、虛開診療項目等騙取醫保基金行為。充分利用醫保智能監控、現場檢查等多種手段加強對定點中醫藥機構的監督檢查，推進定點中醫藥機構落實基金使用主體責任，合理使用醫保基金，規范中醫藥診療服務行為。
（十六）健全綜合監管制度。適應中醫藥服務管理特點，建立并完善醫保部門和中醫藥主管部門相互配合、協同監管的綜合監管制度。加強信息共享和互聯互通，促進監管結果協同運用，完善部門聯動機制，開展聯合檢查，形成監管合力，加強基金監管行政執法與刑事司法有效銜接，依法嚴厲查處各類定點中醫藥機構違規違法犯罪行為。
促進中醫藥傳承創新發展，是貫徹落實黨的二十大報告關于“推進健康中國建設”的重要內容。發揮醫保職能作用，完善中醫藥醫保支持政策，是黨中央、國務院的重要決策部署，是滿足人民群眾日益增長的醫療健康需求的必然要求。各級醫保、衛生健康部門要切實提高政治站位，牢固樹立以人民健康為中心的發展思想，加強組織領導，做好部門協調，以更大的力度和更強的決心，深化醫療保障制度改革，支持和促進中醫藥傳承創新發展。
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阜新市醫療保障局??? 阜新市衛生健康委員會
2023年3月1日