各縣（市）區衛生健康局，各市管相關醫療機構，各醫療質量控制中心:
??? 為進一步加強我市醫療質量控制中心的建設和管理，完善構建我市醫療質量管理體系，提高醫療質量與醫療安全，促進醫療事業穩定持續發展，經市衛生健康委研究并制定了《丹東市醫療質量控制中心管理辦法（2023-2025年度）》，現印發給你們，請各地、各單位遵照執行。
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丹東市衛生健康委員會
2023年 10月16日
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丹東市醫療質量控制中心管理辦法（2023-2025年度）
第一章? 總則
第一條 為加強醫療質量控制中心的建設和管理，提高醫療質量，保證醫療安全，促進醫療機構相關專業醫療質量持續提升，保障人民群眾的健康權益，根據《醫療質量管理辦法》(原衛生和計劃生育委員會令第 10號)、《醫療質量控制中心管理辦法（試行)》（衛醫政發〔2009〕51號）和《遼寧省醫療質量控制中心管理辦法》（遼衛發〔2017〕44號），結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱醫療質量控制中心（以下簡稱質控中心）是指由市衛生健康委設立的對醫療機構相關專業的醫療質量進行管理與控制的組織，質控范圍原則上為市衛生健康委負責審批管理的醫療機構。
第三條 各縣（市）衛生健康行政部門根據轄區實際情況，參照設置相關專業的醫療質量控制小組(以下簡稱質控小組)，質控范圍為各縣（市）衛生健康行政部門負責審批管理的醫療機構。
第四條 質控中心和質控小組共同組成我市醫療質量控制網絡，對全市各級各類醫療機構的醫療質量進行管理與控制。
第二章? 職責
第五條 市衛生健康委負責質控中心的規劃、設置、管理與考核，指導全市醫療質量管理與控制工作。市衛生健康委成立醫療質量管理綜合辦公室 (以下簡稱“綜合辦”)，主任由市衛健委分管副主任擔任,成員由醫政醫管科及市醫學會相關人員組成。市綜合辦的主要職責是:
(一)承擔市級醫療質量控制日常管理工作；
(二)對接省質控辦，協調、指導市級質控中心開展工作;
(三)對市級質控中心的工作進行評估、檢查、考核;
(四)編制質控中心年度醫療質控報告匯編，定期向市衛健委報告全市質控工作情況;
(五)承擔市衛生健康委交辦的其他工作。
第六條 各縣（市）衛生健康行政部門負責質控小組的規劃、設置、管理與考核，督促開展本轄區內的質控工作。質控小組接受相關專業質控中心的業務指導。
第七條 質控中心經市衛生健康委批準成立，接受省質控中心的業務指導，開展相關專業的醫療質控工作，推動本專業醫療質量的持續改進。主要職責是:
(一) 擬定相關專業的質控指標、標準、程序和質量管理要求；
(二) 擬定及實施專業醫療質控計劃，開展醫療質控督查，反饋督查結果;
(三)對醫療機構進行醫療質控指導，督促醫療機構落實質控督查整改建議，追蹤復查整改落實情況；對質控過程中發現的疑似違法違規情形及時上報市綜合辦;
(四)指導質控小組開展工作;
(五)推進相關專業信息化建設，建立相關專業的醫療質控信息資料數據庫;
(六)收集、分析醫療質量數據，定期上報醫療質控信息;
(七)開展我市相關專業人員的質控培訓;
(八) 協助衛生健康行政部門，對相關專業的設置規劃、基本建設標準、人員資質、相關技術、設備應用等工作進行調研和論證;
(九)市衛生健康委交辦的其他工作。
第八條 質控中心應當按照市衛生健康委的要求開展醫療質控工作，實行主任負責制。質控中心主任的職責是:
(一)負責組織全市本專業質量控制的日常工作;
(二)組織本質控中心成員學習貫徹執行醫療衛生有關方針政策、法律、法規、規章、規范、指南和標準;
(三)組織質控中心成員制定與修訂本專業質控規劃與實施計劃，建立、健全質控指標體系和信息流通體系，制定與落實質控實施方案;
(四)負責本專業醫療質量信息的收集、統計、分析和評價,并對質控的信息真實性進行抽查復核;
(五)組織研究和學習推廣國內外、省內外本專業質控工作的先進經驗和適宜新技術新方法;
(六)定期報告本專業質控情況、存在問題及對策、意見和建議。
第九條 各縣（市）區衛生健康行政部門、各醫療機構應指定專人擔任質控工作聯絡員，負責與質控中心溝通聯系及進行本轄區本單位的質控管理工作，并按要求定期上報本轄區、本單位醫療質量控制情況報告。
第三章? 設置
第十條 市衛生健康委根據醫療機構不同專業醫療質控需要，設立不同專業的質控中心。原則上同一專業只設一個質控中心，綜合辦可根據質控管理需要對質控中心進行撤銷、整合。
第十一條 承擔質控中心工作的醫療機構（以下簡稱承擔單位）應當符合下列條件:
(一)三級綜合醫院、具備相應技術和管理能力的二級以上專科醫院、市中心血站;
(二)所申請專業綜合實力較強，在本市具有明顯優勢，學科帶頭人在我市有較高學術地位和威望;
(三)所申請專業有完善的診療技術規范和醫療質控標準程序等相關規章制度;
(四)所申請專業有較完善的質量管理體系和良好的質量管理成效，且兩年內未發生過重大醫療質量安全事件；
(五)具備開展醫療質控工作所需的辦公場所、設備、經費和專(兼)職工作人員。
第十二條 質控中心主任應具備以下條件:
(一)市級本專業專家，具有良好的職業道德、較高的學術地位、較強的管理能力和組織協調能力，在同行中享有較高威望;
(二)遵守職業道德，有較強的事業心和責任感，年齡一般不超過65歲，身體健康，能夠勝任本專業質控工作;
(三)熱心醫療質量管理工作，熟練掌握醫療質量管理的業務知識和評價技能，熟悉并能運用醫療質量管理的有關法律、法規、規章、技術規范。
第十三條 少數帶有一定特殊性的質控中心可由本行業社會
組織或其他專業機構承擔。
第十四條 醫療機構申請承擔質控中心工作，應當提交下列材料：
(一)《醫療機構執業許可證》復印件;
(二)本單位相關專業醫療服務能力與水平的情況;
(三)本單位相關專業醫療質量控制工作的開展情況;
(四)擬擔任質控中心主任的資質條件，負責具體質控工作的專(兼)職人員數量、資質條件;
(五)擬開展相關專業醫療質量控制工作的思路和舉措;
(六)擬提供開展質控工作所需的辦公場所、設備和經費的相關保障情況。
第十五條 市綜合辦組織專家組對申請材料進行審核，必要時進行現場審核。專家組根據審核情況提出審核意見，經綜合審核結果擇優確定擬承擔單位，并進行公示，公示期為5個工作日。
市衛生健康委對公示無異議的或有異議但情況不屬實的醫療機構，做出同意其承擔所申請專業質控中心工作職責的決定。
第四章? 運行
第十六條 質控中心專家委員會組成包括主任1名，同時原則上配備執行主任1名、副主任3～4名、委員若干名、秘書1名。
第十七條 質控中心主任由承擔單位推薦，由市綜合辦依據本辦法第十二條審核認定。質控中心專家委員會其他人選由質控中心主任提名，經市綜合辦審核并征得所在單位同意。專家委員會委員應是本專業專家，具備副高以上職稱，在所在科室擔任一定的行政職務，委員組成應兼顧系統平衡。
質控中心主任可根據實際工作需要，按上述程序和要求對專家委員會組成進行調整，并報市綜合辦備案。
第十八條 質控中心每年7月底前向市綜合辦報送半年工作總結;12月底前向市綜合辦報送年度質控報告、工作總結及下一年度工作計劃。
第十九條 質控中心每年至少開展2次全覆蓋的質控培訓，培訓內容應包括本專業的質控標準、薄弱環節、改進措施等內容。???
第二十條 質控中心每年至少開展2次全覆蓋的質控檢查，并在全市范圍內至少開展2次飛行檢查。檢查前應制定方案，報市綜合辦備案，市綜合辦應對各質控中心的檢查方案進行統籌整合，盡量減少對醫療機構正常醫療工作的影響。相關醫療機構應配合質控中心的檢查工作。
第二十一條 質控中心應在檢查結束后10日內將質控檢查結果報市綜合辦，市綜合辦對檢查結果進行審核匯總，以質控簡訊的形式定期發布。
第二十二條 檢查工作中，對于醫療機構專業質控存在的問題，質控中心應向醫療機構出具質控報告，并保留客觀證據，當場指導、要求醫療機構改正;對于檢查不合格或存在嚴重質控問題的，應將相關情況報市綜合辦，經市衛生健康委同意向醫療機構下達整改通知，并抄送其上級主管部門、相關質控中心。
醫療機構應根據整改通知的要求，切實落實整改工作，并向質控中心和市綜合辦書面報告整改情況。質控中心負責對醫療機構整改落實情況進行追蹤復查。
第二十三條 相關質控信息文檔由質控中心妥善保存，保存期限為10年。
第二十四條 各承擔單位要加強對質控中心的管理，納入單位重點工作，明確分管領導和職能管理部門，積極支持質控中心開展工作，要為質控中心提供必要的條件，包括辦公場所、辦公設備、專（兼）職工作人員等，要保證資金支持，確保質控中心開展工作的材料費、差旅費、會議費、培訓費、車輛使用等必要的工作費用。否則,視為承擔單位放棄承擔質控中心工作。
第五章? 管理
第二十五條 市衛生健康委負責對質控中心承擔單位、質控中心主任實行動態管理。
(一)質控中心承擔單位每4年遴選一次。
(二)市衛生健康委認為質控中心主任需要調整的，承擔單位應當重新推薦;承擔單位認為質控中心主任需要調整的，可以向市綜合辦提出調整建議，并推薦新的人選。市綜合辦按照本辦法第十七條規定的程序執行。
(三)市綜合辦依據《丹東市醫療質量控制中心年度考核標準》對質控中心進行考核。對考核不合格及承擔單位放棄承擔質控中心工作的，另行遴選，或由當次遴選成績排名第二的候補承擔單位作為質控中心的承擔單位。
第二十六條 質控中心承擔單位變更時，相關質控管理工作及資料應于市衛生健康委發布變更結果后1月內妥善、完整地進行交接。
第六章? 附則
第二十七條 本辦法由市衛生健康委負責解釋。
第二十八條 本辦法自發布之日起施行。《丹東市醫療質量控制中心管理規定（試行）》(丹衛發〔2018〕76號)同時廢止。