李東浩委員：
??? 您提出的《關于改革醫保支付方式的提案》收悉，經商國家衛生健康委、財政部，現答復如下：
??? 一、關于多元復合式醫保支付方式改革
??? 我局高度重視醫保支付方式改革工作，通過赴地方調研、召開專題研討會、專項調查等形式，指導地方積極推進醫保支付方式改革，重點推進按病種、按疾病診斷相關分組（DRG）等支付方式。同步強化醫保基金總額預算管理，適當提高總額預算向基層醫療衛生機構傾斜比例，逐步建立以按病種付費為主，按床日、按人頭、按服務單元付費等協同發展的多元復合型支付方式。
??? 目前，全國各地普遍制定了與不同醫療服務形式相適應的醫保支付方式改革政策，完善與公立醫院改革等相配套的管理措施。截至2019年8月，97.5%的統籌地區開展醫保付費總額控制，建立了合理的控制指標體系、完善的考核評價體系和動態調整機制；86.3%的統籌地區對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病重點推行按病種付費，75.1%統籌地區按病種付費數量達到100個以上；在30個試點城市開展DRG付費國家試點；62.3%統籌地區開展按人頭付費，67.4%統籌地區對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病開展按床日付費。
??? 二、關于基于大數據的按病種分值付費
??? 我局積極組織相關專家在研究分析相關地區開展按病種分值付費工作的基礎上，探索基于大數據的方法，推動原來的按病種分值付費方式進一步往前發展。一是制定了基于大數據的病種分值付費方案，按照病種規則統一、對住院醫療服務全覆蓋的標準、各地根據實際情況確定點值和監控指標，以城市或城市聯盟為單位實施。二是總結地方按病種付費的情況，包括黑龍江省、安徽省、江西省、湖北省、廣東省、四川省等典型地區，對比各地的病種庫，形成可推廣、可復制的模式。比如，廣東省廣州市自2018年1月1日起，按照“總額控制、病種賦值、月預結算、年終清算”的原則與定點醫療機構按病種分值付費方式結算。運行1年來，廣州市通過開展基于大數據的公立醫院管理和按病種分值付費工作，實現了“三甲聚焦疑難雜癥，基層解決普通需求”的目標，促進了醫療資源的合理配置。廣東省廣州市2018年醫保基金結余近11個億，醫療機構結余留用4個億，醫療費用均得到有效控制。建立了醫保支付和醫院發展之間的平衡機制，總額控制符合預期，推動醫院由外延擴張發展轉向內涵質量發展。藥占比下降16.83%，參保人員自付費用下降2.42%，患者獲得感明顯。同時，有的醫療機構還將大數據體系下的精細化管理寫入了院內發展規劃。
??? 三、關于疾病診斷相關分組（DRG）付費
??? 2019年起，我局會同財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局在30個省份（含新疆生產建設兵團）各選擇了1個試點城市開展DRG付費國家試點。同時成立由各個部門組成的DRG付費國家試點工作組，研究起草了《DRG付費國家試點工作方案》。一是明確了實現“五個一”的任務目標，即制定一組標準、完善一系列政策、建立一套規程、培養一支隊伍、打造一批樣板。二是確定了保障基本、統分結合、公開公正、上下聯動、廣泛參與、動態調整、穩步推進的工作原則。三是在技術路徑的選擇上取“最大公約數”，融合了全國多個DRG版本以及上海、廣州的經驗，使用統一的醫保編碼體系。四是確定了“頂層設計、模擬運行、實際付費”三步走的工作步驟。在頂層設計階段，2019年9月底前完成國家相對統一的DRG分組，指導各試點城市按照國家分組細化調整本地分組、制定各組具體權重和費率，2019年9月-2020年12月開展模擬運行。2021年起，符合條件的試點城市啟動實際付費。力爭用三年的時間，在30個試點城市全面建立DRG付費體系，為全國推廣提供可復制的經驗。
??? 按照國家試點工作方案，各試點城市組建DRG付費試點工作領導小組，制定地方DRG付費工作方案和實施計劃。同時積極組織建立專家庫、開展DRG付費基礎性培訓等工作，并建立定期報告機制，實行重要政策文件、技術規范報送制度。目前，國家已經組織專家制定了全國統一的DRG分組規范，確定了主干DRG結構，正在開展地方培訓并指導試點城市開展本地化工作。
??? 四、關于按人頭、床日付費等支付方式
??? 《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）提出，要逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫療機構做好健康管理；對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用比較穩定的疾病，可采取按床日付費的方式。
??? 目前多數統籌地區對開展居民醫保門診統籌的基層醫療服務實行了按人頭付費的辦法，也有一些地區探索了與糖尿病、高血壓等門診慢性病管理相結合的按人頭付費模式，鼓勵醫療機構做好健康管理。三分之二左右的統籌地區對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病開展按床日付費。總體情況看，各地實行按床日付費的醫療機構類別比較一致，針對的醫療服務類型也基本類似。在管理重點上，主要加強了對住院天數、日均費用等指標的監督和考核。
??? 五、關于將日間手術納入醫保支付范圍
??? 為進一步控制醫療費用，提高優質醫療資源的利用率，國家衛生健康委會同人力資源社會保障部于2016年10月印發《關于印發開展三級醫院日間手術試點工作方案的通知》，要求試點醫院精細測算術前術后醫療資源投入，實施臨床路徑管理，單病種管理模式，鼓勵將日間手術納入按病種付費范圍。截至目前，全國一半以上三級醫院開展了日間手術。全國日間手術總數超過125萬例次，手術量占擇期手術比例約為8.47%，日間手術病種范圍不斷擴大。北京、河北等21個省（區、市）已將日間手術、日間化療等服務納入醫保報銷范圍，并可按住院費用進行報銷，有效提高了服務效率，減輕了患者負擔。
??? 六、關于醫保定點醫藥機構協議管理
??? 按照簡政放權的精神和國務院決定取消行政審批的要求，2015年人力資源社會保障部印發《關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》（人社部發〔2015〕98號），要求簡政放權、強化監管、優化服務，全面取消社會保險行政部門實施的兩定資格審查項目，按照自愿申請、多方評估、協商簽約的程序開展協議管理工作，各地按要求已全面落實。醫保部門在兩定機構管理中一直堅持對不同性質、不同類別的醫療機構采取一視同仁的政策，將符合條件的養老機構內設醫療機構納入醫保定點范圍。至2018年底，全國醫保定點醫療機構已達19.3萬家，其中基層醫療機構16.8萬家、社會辦醫療機構6.2萬家，基本滿足了參保人員就醫需求。
??? 感謝您對醫療保障事業的關心和支持。
國家醫療保障局
2019年10月8日