根據《中共中央 國務院 關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）精神，為進一步完善我省異地就醫直接結算體系，規范政策制度，加強異地就醫管理，提高醫保基金使用效率，優化經辦服務，保障參保人員權益，我局研究起草了《廣東省基本醫療保險異地就醫管理辦法（征求意見稿）》，本著公平、公正、公開的原則，現就征求意見稿進行公示，任何單位和個人若有修改意見，可于公示期內以書面形式向我局提出（同時將電子版發送至郵箱）。意見應當簽署真實姓名或加蓋單位公章，并注明聯系方式。
??公示時間：2020年9月2日至9月15日。
??聯系方式: ?020-83260306（電話）、020-83260300（傳真）??
??地 ???址：廣州市東風中路350號瑞興大廈省醫療保障局郵箱：ybj_sybzx@gd.gov.cn。
??郵????編：510630?
??附件: 廣東省基本醫療保險異地就醫管理辦法（征求意見稿）
??廣東省醫療保障局
??2020年9月2日
??附件
??廣東省基本醫療保險異地就醫
??管理辦法
??（征求意見稿）
??第一章?總??則
??第一條??為貫徹落實《中共中央 國務院 關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）精神，進一步完善我省異地就醫直接結算體系，規范政策制度，加強異地就醫管理，提高醫保基金使用效率，優化經辦服務，保障參保人員權益，結合我省實際，制定本辦法。
??第二條??本辦法適用于廣東省基本醫療保險參保人員（以下簡稱參保人）在參保地以外的境內（不含香港、澳門、臺灣地區，以下簡稱“就醫地”）的就醫管理。
??第三條??本辦法所稱異地就醫，是指符合條件的參保人，在就醫地定點醫藥機構發生的符合規定的診療行為，包括省內跨市就醫和跨省異地就醫。省內跨市就醫是指參保人按規定在參保地以外的我省行政區域內的就醫行為；跨省異地就醫是指參保人按規定在我省行政區域外的就醫行為。
??異地就醫的醫療費用，在就醫時通過異地就醫平臺完成醫保結算的為直接結算，由參保人先行墊付資金返回參保地完成醫保結算的為手工報銷。
??第四條??省醫療保障局負責本辦法的組織實施，省醫療保障事業管理中心（以下簡稱省醫保中心）負責調度全省異地就醫經辦管理工作。各市按照有關要求，做好本地區的異地就醫管理工作。
??第二章 備案管理
??第五條??屬于以下情形之一的參保人，可申請辦理異地就醫備案：
??（一）異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。
??（二）異地長期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地規定的人員。
??（三）常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地規定的人員。在校學生寒暑假或因病休學期間，回到戶籍所在地，以及在異地分校學習、實習期間，比同常駐異地工作人員。
??上述三類人員統稱“長期異地就醫人員”。
??（四）異地轉診人員：指符合參保地轉診規定的人員。
??（五）異地急診人員：指因緊急救治和搶救需要，而在參保地以外醫療機構接受緊急診療的人員。
??上述兩類人員統稱“臨時異地就醫人員”。
??第六條??符合條件的參保人應通過參保地醫保經辦機構窗口或參保地公布的手機APP、網站、電話（傳真）等渠道，辦理異地就醫備案。參保人因急診、搶救等發生臨時異地住院就醫尚未出院的，可向醫保經辦機構申請補辦備案。出院結算后不得補辦備案。
??第七條??異地就醫備案有效期起始時間從備案成功的當日開始計算。急診入院后補辦備案的，備案有效期起始時間為入院日期。備案有效期內辦理入院手續的，無論當次出院日期是否超出備案有效期，均屬于有效備案。異地就醫備案有效期結束后，異地就醫備案自動注銷。
??（一）異地安置退休人員：長期有效。
??（二）異地長期居住人員：根據居住證有效期合理確定備案有效期。
??（三）常駐異地工作人員：根據派出單位開具的常駐異地工作證明中的派駐時間確定有效期；屬于學生的，根據學生證等有關材料合理確定有效期。
??（四）異地轉診人員：備案有效期一般不超過三個月。
??（五）異地急診人員：當次入院有效。
??提供承諾書作為備案材料的，備案有效期不超過一年，且不影響參保人再次備案。
??第八條??符合以下情形的，參保人應當及時辦理備案變更手續：
??（一）已完成異地就醫備案的人員，異地居住地、聯系電話發生變更的；
??（二）異地就醫人員的待遇享受狀況發生變更的，如暫停、恢復、終止等情形；
??（三）長期異地就醫人員在長期居住（工作）地或異地轉診人員轉診異地后因治療需要，需轉診其他統籌區醫療機構就醫的，應辦理異地就醫備案信息變更。參保地醫療保障經辦機構應及時辦理備案信息變更。
??第三章 ?異地待遇
??第九條??異地就醫人員按照以下情形，分別享受相應的異地就醫待遇：
??（一）長期異地就醫：長期異地就醫人員辦理異地就醫備案手續后，在備案有效期內，可在選定的就醫地醫療保險定點醫療機構享受參保地門診特定病種和住院待遇。長期異地就醫人員備案后，不降低醫療保險報銷比例，按參保地相應等級醫療機構報銷比例支付。
??（二）異地轉診：異地轉診人員辦理異地就醫備案手續后，在備案有效期內，可在選定的就醫地醫療保險定點醫療機構享受參保地住院及門診特定病種待遇，具體報銷比例由參保地醫療保障部門確定。
??（三）異地急診：符合參保地規定的異地急診人員可在急診就醫地醫療保險定點醫療機構享受參保地住院待遇，具體報銷比例由參保地醫療保障部門確定。
??（四）未辦轉診就醫：除急診、搶救外，未按參保地規定辦理備案，自行前往參保地外醫療保險定點醫療機構就醫的參保人，其在異地就醫時發生的符合參保地規定的醫療費用，按照參保地相應等級醫療機構支付比例的50%支付。
??第十條??參保人異地住院通過異地就醫平臺聯網直接結算的，執行參保地政策規定的起付標準、支付比例和年度最高支付限額，以及就醫地規定的支付范圍（基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍）和支付標準。異地就醫門診特定病種醫療費用執行參保地政策。
??第十一條??推進門診醫療費用直接結算。
??辦理了省內長期異地就醫備案或省內異地轉診備案的職工醫保參保人，在備案有效期內，在選定的就醫地定點醫療機構或定點零售藥店，可使用個人賬戶基金結算符合規定的異地就醫醫藥費用。
??積極開展區域性門診費用跨省直接結算試點，探索普通門診統籌和門診特定病種異地就醫直接結算。
??第四章 就醫管理
??第十二條??參保人在就醫地定點醫療機構就醫時，應主動出示本人身份證明或社會保障卡（含醫保電子憑證），醫療機構應當認真核驗就醫人員身份信息。住院就醫的，應在入院后3天內出示，不按規定出示的，醫保統籌基金按參保地規定的30%支付。
??第十三條??就醫地醫保經辦機構應將異地就醫人員納入本地統一管理，并在與定點醫療機構簽訂的醫療服務協議中予以明確以下內容：
??（一）在定點醫療機構確定、醫療信息記錄、醫療行為監控、醫療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務和管理。
??（二）將異地就醫醫療費用直接結算納入與本統籌區定點醫療機構談判協商、總額控制、費用結算、智能監控、醫保醫師管理、醫療服務質量考評等各項醫保服務管理范圍。
??第十四條??醫保定點醫療機構應按本地參保患者的標準，對收治的異地參保患者收取住院押金；不得收取屬困難人群的參保患者住院押金。
??第五章 ?直接結算
??第十五條??參保人省內跨市就醫在就醫地聯網定點醫療機構發生的屬于醫保統籌基金支付的醫療費用，聯網定點醫療機構記賬后，屬于參保人個人負擔的醫療費用，由參保人支付給聯網定點醫療機構。參保人已完成直接結算的醫療費用，不得因待遇差等原因辦理退費。
??第十六條??參保人省內跨市住院就醫醫療費用直接結算的，由就醫地醫保經辦機構按照本地醫療保險費用結算政策與聯網定點醫療機構按月預結算，年度清算。
??第十七條??參保人省內跨市就醫門診特定病種醫療費用直接結算的，由就醫地醫保經辦機構按項目支付方式與聯網定點醫療機構進行月度預結算和年度清算。
??第十八條??就醫地聯網定點醫療機構應按規定向就醫地醫保經辦機構申報省內跨市就醫人員醫療費用，由就醫地醫保經辦機構按規定予以受理、審核、月度預結算和年度清算。
??第十九條??就醫地醫保經辦機構應當按規定將月度預結算和年度清算數據上報省醫保中心，省醫保中心負責組織全省省內跨市就醫醫療費用月度結算和年度清算。
??第二十條??省醫保中心根據各市報送的月度和年度清算數據，匯總生成基金撥付數據，按規定通過各市的異地就醫直接結算預付款撥付給聯網定點醫療機構。經年度清算，應追收已預付醫療費用的聯網定點醫療機構，由醫療機構所在地醫保經辦機構按規定追收。
??第二十一條??參保人跨省異地就醫醫療費用直接結算按照國家有關規定執行。
??第六章??手工報銷
??第二十二條??符合下列條件之一的參保人異地就醫醫療費用，納入手工報銷范圍：
??（一）因待遇追溯等客觀原因未能在異地聯網定點醫療機構直接結算的基本醫療費用；
??（二）參保人因緊急救治和搶救需要，在異地的非聯網定點醫療機構和非醫保定點醫療機構發生的符合參保地規定的基本醫療費用；
??（三）符合參保地規定的其他特殊情況。
??第二十三條??參保人符合規定的未直接結算的異地就醫醫療費用，應到參保地醫保經辦機構辦理手工報銷手續。自醫療費用票據上顯示的診療截止日期起，超過1年未辦理的，醫保基金不予支付，因不可抗力或存在法律糾紛等特殊情況的除外。
??第二十四條??參保地醫保經辦機構應按照《全國醫療保障經辦政務服務事項清單》（以下簡稱服務清單），為參保人辦理異地就醫醫療費用手工報銷，報銷時限不得超過30天。各市應結合本地區經辦實際，在服務清單基礎上，推行承諾制，進一步簡化優化手工報銷經辦服務。
??第七章??附??則
??第二十五條??本辦法由省醫保局負責解釋。
??第二十六條??本辦法自2021年1月1日起施行。原有文件中與本辦法不一致的，以本辦法為準。