川醫保發〔2020〕11號
各市（州）醫療保障局、財政局、衛生健康委員會、人力資源和社會保障局：
? 為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）和《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的通知》（國醫改發〔2019〕2號）精神，結合我省實際，現就我省緊密型縣域醫療衛生共同體醫療保障管理改革（以下簡稱“醫共體醫保管理改革”）提出以下試行意見。
一、總體要求
（一）指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹黨的十九大和習近平總書記對四川工作系列重要指示精神，落實省委、省政府“健康四川”一系列戰略部署，不斷推進醫共體醫保管理改革，逐步建立管用高效的醫保治理新機制，發揮醫保在資源配置中的杠桿作用，推動優質醫療資源下沉，提升基層醫療服務能力，確保分級診療政策得落實，群眾就醫更方便，醫療負擔有減輕，有效防范化解醫保基金運行風險。
（二）基本原則
1.保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，以提升醫保基金使用績效為著力點，充分保障參保人員基本醫療需求，著力防范過度醫療，促進醫療資源的合理配置使用。
2.健全機制。發揮醫保管理的引領作用，改革醫共體的利益生成機制，建立醫共體的自我約束和激勵機制，增強醫共體提質增效的內生動力。
3.因地制宜。健全領導機制，強化“三醫”聯動配合，堅持因地制宜和實事求是，推進改革時充分考慮本地醫改進程、基金支付能力、地方財政承受能力、醫療服務特點等實際情況。
4.明確責任。各部門按照自身職責完善政策，監督指導醫共體醫保管理改革推進工作。醫保部門、醫共體及其成員單位按職責共同承擔醫保管理責任，以牽頭醫療機構為重點，明確各個主體在費用控制、醫療監管、基金安全、參保人員權益維護等方面的責任。
（三）主要目標
通過醫共體醫保管理改革，提升基層醫療機構服務能力，促進參保人員基層就診，到2022年底縣域內就診率力爭達90%以上，基層門急診人次和住院人次占比分別較試點前提升不少于5個百分點；合理控制醫療費用過快增長，醫療費用增速與GDP增速等社會經濟發展指標協調一致，綜合考慮縣域就診率提升和人口增長情況，縣域內醫療總費用年增長率原則上不超過10%；加強醫保基金監管，有效遏制大檢查、大處方等過度醫療行為，嚴厲打擊欺詐騙保，提升醫保基金使用績效，醫保基金支出年增速不超過當地經濟增長水平；維護參保群眾的醫療權益，切實降低個人負擔，到2022年，縣域內就診患者醫療費用個人實際負擔控制在30%左右。最終實現基層服務能力增強，常見病、多發病縣域內有效診治，醫療費用合理可控，個人負擔可承受的目標，有效緩解看病難、看病貴問題，不斷提高參保群眾獲得感幸福感安全感。
二、改革任務
（一）實施醫保“一個總額”管理
按照管轄范圍內參保人員需求和醫保基金預算管理相關規定，在緊密型縣域醫共體實行醫保基金“一個總額”預算管理。要分險種、分支付類別、結合付費方式合理測算醫保總額，并按月劃撥給醫共體牽頭單位，實現醫共體內部合理分配和共濟調節使用。按疾病診斷相關分組（DRG）付費、病種點數法等付費方式已經部分實現了區域性總控的地區，應當將非點數法支付的醫療費用實行“一個總額”管理。轄區參保患者域外就醫醫保支付費用應當包括在總額內。實現了醫共體內人員合理輪崗、有序雙向流動等人員管理統一，醫保資金的對賬、清算、撥付等財務一體化管理，信息系統融合、數據共享，信息系統一個出口與醫保結算，醫療質量、費用、醫保基金監管考核一體化的醫共體，即實現人員管理、財務管理、信息系統、醫保結算、考核監管“五統一”的醫共體可實行“一個總額付費”，通過加強管理，并經考核達到要求的，結余部分作為醫療服務性收入歸醫共體所有，用于醫療衛生事業發展，超支部分由醫共體自行承擔。各地要加快推動緊密型縣域醫共體實現人、財、物，以及醫療質量管理、考核監管、結算管理一體化，為“一個總額付費”提供支撐。要綜合運用大數據模型等方法進一步提高總額測算的科學性、精準性，提升總額預算管理的剛性和嚴肅性。醫保部門測算確定的總額費用要與醫共體進行協商談判，做到符合實際、公平公正。
要探索疾病診治和健康促進“一個總額付費”，推進醫保與健康促進協調發展。
（二）推進家庭醫生簽約服務
以醫共體為載體做大做強做實家庭醫生服務，建立家庭醫生醫保簽約服務包。一是各地要圍繞老年人、孕產婦、兒童、貧困人口、殘疾人等重點人群的基本醫療需求，研究制定服務包的內容，應包括常見病、慢性病的檢查治療和藥物使用，門診特殊疾病用藥服務，家庭病床等上門服務以及遠程復診、疾病監測等服務；二是要按照服務包的內容，科學測算確定費用標準。堅持費用分擔原則，個人適當承擔服務費，醫保承擔部分服務費用，納入“一個總額”預算管理，并在總額中單列家庭醫生簽約服務費；三是要結合現有的門診統籌、門診特殊疾病、一般診療費，以及高血壓、糖尿病門診保障政策開展家庭醫生的簽約服務工作，統籌解決資金來源問題，推進醫療服務和資金下沉。四是家庭醫生簽約服務可執行慢性病長處方，可按規定接續上級醫療機構處方，可不受基本藥物目錄的限制。通過家庭醫生首診的住院或轉院患者，醫共體內降低住院起付線，適當提高報銷比例；五是建立完善簽約服務激勵約束機制，使家庭醫生通過提供優質簽約服務等合理提高收入水平。家庭醫生簽約服務費作為家庭醫生團隊所在醫療衛生機構收入組成部分，可用于人員薪酬分配，并重點向家庭醫生團隊傾斜。
（三）支持共享醫療服務
各地要推動醫共體內共享醫學服務發展，重點支持基層醫療機構的技術服務，把影像中心、檢驗中心、心電監護中心等醫共體內共享服務納入醫保支付范圍。醫共體內的共享醫療服務收費標準按患者就診醫療機構的標準執行，在收入分成上要向基層傾斜。在推動醫療服務共享發展的同時，要注重保證基層醫療機構擁有必需的檢驗、影像等技術服務能力。要按照我省《互聯網+醫療服務價格和醫保支付政策的實施意見》要求，加大力度推動醫共體內的“互聯網+診療服務”，提升基層服務能力，促進分級診療，有效降低患者就醫費用，提升服務體驗。
（四）實行藥品耗材統一采購
建立醫共體內統一采購賬戶、統一用藥目錄、統一采購配送、統一采購價格、統一支付貨款的采購模式。認真執行國家和我省藥械集中采購政策，全面落實國家和省級藥械帶量采購工作，探索在省藥采平臺上開展醫共體帶量采購。改進貨款結算方式，按要求落實藥品集中采購和使用貨款預付政策，督促醫療機構按時回款。加強藥品耗材配送管理，在藥品耗材帶量采購中選企業選定的經營企業中遴選配送服務好的企業，強化采購配送綜合監督管理。
（五）探索收付費改革
要結合按疾病診斷相關分組（DRG）付費、病種付費、床日付費等，率先在醫共體內開展收付費改革，探索將支付方式改革從付費端延伸到收費端，改革患者與醫院的費用結算政策。以疾病診斷相關分組（DRG）付費、病種付費、床日付費標準等作為定點醫療機構收費基準，實行醫保基金和參保人員直接按比例分擔，簡化醫保報銷政策，切實降低參保人員的負擔。已經開展疾病診斷相關分組（DRG）付費改革的市州，原則上都要推進醫共體內疾病診斷相關分組（DRG）付費收費制度改革，未開展疾病診斷相關分組（DRG）付費的市州，要加快工作進度，大力推進按病種付費等非項目付費方式，降低按項目付費比例，為推進收費改革打好基礎。
三、保障措施
（一）簽訂一個服務協議
改革定點服務協議的簽訂方式，醫共體牽頭單位代表所有醫共體成員單位與醫保經辦機構簽訂一個醫保定點服務協議，增進醫共體內部聯系，引導醫共體健康發展。各地要以現有定點服務協議范本為基礎，按照改革任務，進一步完善協議內容，研究制定約束性協議條款，明確牽頭醫療機構承擔醫共體醫保結算、醫療費用控制、基金安全和監管、參保人員權益維護等責任，賦予牽頭醫療機構共同監管的權利，界定醫共體內部成員單位的責任和權利，強化醫保對醫療機構的精細化管理。
（二）推行一套監管體系
各級醫保部門與醫共體牽頭醫療機構協同承擔醫保基金的監管責任。醫共體牽頭醫療機構要做好醫共體內部醫保基金的監管，對各成員單位的醫療醫保服務行為負責，建立違規違法行為的內控約束制度，各成員單位要加強自律和相互監督。醫保部門要完善醫共體醫療服務監管制度，既要對醫共體進行一體化的監管，也要對醫共體內部的成員單位進行監管，堅決防止“一包了之”。要建立醫共體及其成員單位使用醫保總額的預警機制，應用大數據技術，設置預警閾值，按月分析醫共體及其內部醫療機構醫療費用和醫保支出情況并向醫共體反饋信息，及時預警，采取有效措施，確保“一個總額付費”制度的平穩運行。衛健、醫保部門要針對改革可能出現的醫療服務不足、服務質量下降、推諉病人、轉移醫療費用等損害參保人員利益的行為進行嚴格管控，并納入“三醫”監管和定點服務協議管理。要建立有效的醫共體醫療費用控制機制，實行上下聯動，橫向協同，共同監督，堅決防止牽頭醫療機構虹吸病人，推高醫療費用。
（三）搭建一體化信息平臺
推進緊密型縣域醫共體一體化信息平臺建設，充分發揮互聯網、大數據、人工智能、區塊鏈等信息技術的支撐作用，推進醫共體內各醫療機構的醫保結算、付費方式、醫療監管、協議管理、醫保考核等工作的一體化，實現醫共體醫保管理信息數據一個出口、一個標準。要通過一體化信息平臺建設推動實現醫共體成員機構之間的基礎信息、病案信息、服務流程、服務質量等數據標準的統一，為數據共享、監控管理、考核監管等奠定技術基礎，暢通上下轉診渠道，推進分級診療。要通過一體化信息平臺建設打通家庭醫生醫保服務、醫保管理、醫療機構就醫管理，多方共享服務群體健康基礎信息，開展簽約身份標識，追蹤規劃服務簽約患者就醫路徑，協同開展醫保監管。要加強醫保、衛健等相關部門間的信息共享，保障工作的協同。各地醫保部門和衛健部門要結合國家、省信息化建設要求，做好經費協調工作，實現醫共體整體一個數據出口與醫保對接交換和共享。各地要加大工作力度，推進醫共體盡快接入四川醫保APP，給參保群眾提供更加方便和快捷服務。
（四）嚴格實施考核制度
要對醫共體醫保管理改革成效實行以結果為導向的考核機制。考核內容上注重常見病發病情況、就診服務便捷性、醫療服務質量水平，醫療費用和醫保基金支出增長合理性、醫療費用可負擔性，以及群眾滿意度等改革實際效果，科學合理設置考核指標；要充分運用醫共體一體化的信息平臺直接從系統中提取數據指標，提高考核效率，確保考核公平客觀；要建立與考核結果掛鉤的獎懲機制。考核結果要與醫保總額、指標管理、家庭醫生簽約服務、資金撥付、協議續簽等直接掛鉤。通過考核建立對醫共體及其成員單位“一個總額付費”醫保管理的退出機制。家庭醫生簽約服務考核指標達不到要求的，有欺詐騙保行為的，應當分別采取扣除簽約服務費，不再續約醫保、納入黑名單、追究法律責任等懲戒、懲罰措施。
各地醫保部門要按照《四川省緊密型縣域醫共體醫保管理改革考核暫行辦法》（見附件）的要求，牽頭制定符合實際、可操作、能考出實效的本地化考核辦法。
四、組織實施
（一）加強組織領導，部門協同配合
推進醫共體醫保管理改革是落實黨中央深化醫療保障制度改革的具體舉措，是引領醫共體健康發展良性運行的重要抓手，是做實分級診療的重要手段。各地要高度重視，統一思想，加強領導，協同推進，做好政策銜接，發揮政策合力。要成立醫共體醫保管理改革領導小組，加強統籌協調，及時研究解決相關問題，做好改革相關的人財物保障。各級醫保、衛生健康、財政、人社部門要明確各自的職責任務，精心組織，強力推進各項改革任務落地見效。
（二）制定工作方案，穩步有序推進
各地要結合實際，制定醫共體醫保管理改革的實施方案，要排出時間表、路線圖，確保各項工作有序推進。2020年底前要全面實施醫共體醫保“一個總額”預算管理，簽訂一個服務協議，實行藥品耗材統一采購，推進一套監管體系，嚴格實施考核制度。符合條件的應當推進醫保“一個總額付費”工作。制定出臺家庭醫生醫保簽約服務實施方案。2021年要基本建成一體化信息平臺，實行一套監管體系，全面實施家庭醫生醫保簽約服務，完善醫共體共享服務納入醫保支付的相關政策，制定醫保收付費改革的實施細則。2022年落地收付費改革，全面落實“一個總額付費”，進一步完善醫共體醫保管理改革的各項政策措施，確保改革任務全面落地，醫共體建設試點一年結束后，經省衛健委牽頭評估試點效果后認為不宜再行試點的縣（市、區），不再執行本意見。
各地要將醫共體醫保管理改革實施方案、“一個總額”管理政策、醫共體服務協議文本、家庭醫生醫保服務包、考核辦法等相關文件在8月底前報省醫保局。
（三）開展監督檢查，做好評估總結
各地要及時開展改革效果評估，既要縱向評估改革前后醫療費用、醫療服務數量和質量、醫保待遇水平、參保人員健康水平等情況，又要橫向評估周邊地區和條件相似地區的改革成效。各相關部門要加強督查調研，做好工作指導，總結推廣經驗，對督查中發現的問題要列出清單，及時整改。
各地工作開展情況將納入省醫保局年度工作考核范圍。
（四）強化宣傳培訓，聚集改革動能
要充分發揮公共媒體的作用，加強對醫共體醫保管理改革的宣傳，做好政策解讀，正確引導輿論，讓各方了解醫共體醫保管理改革的主要目的和主要做法，廣納改革建議，凝聚改革共識，形成改革合力，確保改革順利推行并取得預期效果。各醫共體牽頭醫療機構要加強對醫保醫師和相關人員的政策培訓，交流改革成果，營造好的氛圍。
本意見自下發之日起試行三年。
附件：四川省緊密型縣域醫共體醫保管理改革考核暫行辦法
四川省醫療保障局????????四川省財政廳?????????????
四川省衛生健康委員會?????四川省人力資源和社會保障廳
?????????????????????????????2020年6月18日????????
附件
四川省緊密型縣域醫共體醫保管理改革考核暫行辦法
對醫共體醫保管理改革的考核主要包括對“一個總額付費”管理、家庭醫生醫保服務的考核，考核結果是兌現醫保支付和激勵措施的主要依據，是實現醫共體醫保有效管理的主要抓手。各地必須高度重視考核工作，遵循客觀、科學、公平、公正的原則，并采取有效措施確保考核工作落實到位。
一、考核范圍
對“一個總額付費”管理以各醫共體整體為單位按年度進行考核，考核資金范圍不包括家庭醫生醫保服務部分；家庭醫生醫保服務以家醫團隊整體為單位按年度進行考核。
二、考核內容和指標
以改革結果為導向，按照少而精原則確定考核指標，并采用100分制進行賦值，使用與上年同期相比、橫向比較等作為主要考核方法，注重循序漸進和方向引導。
“一個總額付費”管理考核指標應當包括以下幾方面：
1.醫療費用指標，評分20分。基本指標包括門診、住院總費用和人次平均費用等。
2.醫保支出指標，評分20分。基本指標包括統籌基金、大病保險支出增長率和人次（人均）支出、醫保基金縣域內支出比例、醫共體內基層醫療機構醫保基金占比、協議指標的履行情況等。
3.分級診療指標，評分20分。基本指標有牽頭醫療機構診治重大疾病占比（含包括病種數和費用占比）、下級（基層）醫療機構就診人次占比（含門急診人次占比，住院人次占比）、轉診率（包括上轉轉診率、下轉轉診率，轉醫共體外就診占比）等。
4.醫療質量效果指標，評分15分。基本指標有住院率、門診住院人次比、常見病患病率、住院患者出院非計劃再住院率、新生兒患者及低風險患者住院死亡率等。
5.監督管理指標，評分15分。基本指標有醫保系統疑點數據查實率等。
6.個人負擔和滿意度指標，評分10分。基本指標有住院費用個人負擔比例、參保病人滿意度等。
對家庭醫生簽約服務考核指標應包括以下幾個方面:
1.簽約相關指標，評分15分。基本指標有重點人群簽約率、重點疾病簽約率、簽約居民續簽約率、簽約居民人均醫保支付費用等。
2.家庭服務指標，評分20分。基本指標有簽約居民人均服務次數，不同人群、疾病采取網上服務、隨訪服務、上門服務等適宜服務方式的占比。
3.就診和住院指標，評分25分。基本指標有簽約居民就診率和住院率、居民高血壓和糖尿病等常見病的管理率及重癥率、轉上級醫院就診率、轄區外醫療機構就診情況、簽約居民基層就診率及上轉率、簽約高血壓患者高血壓控制率及重癥率、糖尿病患者血糖控制率及重癥率等。
4.醫療費用和健康促進指標，評分30分。基本指標有簽約居民的門診、住院平均費用及其增長率、個人負擔、常見病發病率等。
5.簽約居民滿意度指標，評分10分。居民對家庭醫生服務的滿意程度。
三、考核方式
采取從信息平臺采集數據為主的方式進行考核，可組織或委托第三方進行核查分析。推進“互聯網+考核”形式采集基礎數據，完成指標分值的計算，自動產生考核結果。要注重減輕基層負擔，提高考核效率和水平，保證考核客觀性、公平性，開展廉潔考核。
四、考核等次
考核結果分為優秀（85至100分，含85分、100分）、良好（70至85分，含70分，不含85分）、合格（60至70分，含60分，不含70分）和不合格（60分以下，不含60分）。
各地醫保部門應當在考核結束后15個工作日內將考核結果向醫共體反饋。
五、結果運用
“一個總額付費”管理：對考核結果合格及以上的可全額撥付當年總額付費資金，各地可按考核等次和得分情況調整下年總額付費預算；對考核結果不合格的，按得分比例扣減當年總額付費資金，下一年取消“一個總額付費”醫保管理。
家庭醫生簽約服務：對考核結果合格及以上的，可全額撥付家庭醫生簽約服務人頭資金；各地可按考核等次和得分情況調整下年家庭醫生簽約服務費預算。對考核結果不合格的，按得分比例扣減當年家庭醫生簽約服務人頭資金，醫保部門不再與其續約。
在考核過程中，醫共體內單位違規違法后被剔除醫共體的，應懲罰性降低醫共體總額付費額度，并追究違規單位法律和違約責任。
六、組織實施
各市州醫保行政部門負責牽頭制訂本地區的醫共體醫保管理改革考核工作實施方案，會同衛健、財政、人社部門共同對轄區內醫共體、家庭醫生醫保服務進行考核。考核工作要接受社會監督，在紀檢部門的監管下開展，確保考核工作的公正性和廉潔性。