國家醫療保障局組建兩年多來，在推進帶量采購、打擊欺詐騙保等方面啟動了較真碰硬的改革。實踐證明，通過改革打開的工作局面，更需要精細化的管理實現長久見效。現發布第二批醫保管理增效案例，包括：上海市加強“兩病”門診用藥保障、遼寧省建立價格和供應信息監測發布制度、北京市朝陽區加強醫保醫師管理。
國家醫療保障局辦公室
2020年8月31日
上海市加強“兩病”門診用藥保障
上海市醫保緊緊圍繞建設健康上海城市目標，在推進高血壓、糖尿病（簡稱“兩病”）門診用藥保障工作中努力實現提質增效。充分發揮家庭醫生作用，對簽約居民可以單次開具“兩病”藥物一至兩個月的用量。推動提升高血壓、糖尿病的知曉率和治療控制率，以及“兩病”患者規范管理率，并將上述要求作為有效服務的指標，納入家庭醫生簽約服務費的績效考核。截至2020年7月底，城鄉居民高血壓患者就診355萬人次，糖尿病患者就診80萬人次，醫保基金支付比例為54.4%。
遼寧省建立價格和供應信息監測發布制度
為進一步加強醫藥價格和藥品供應保障監管，遼寧省建立醫藥價格和藥品供應保障監測信息發布制度。構建信息監測網絡，依托集中采購平臺建立醫藥價格和藥品供應保障信息監測直報系統，每個市分別選取5個醫療機構、2個藥品配送企業作為信息監測點，實現異常信息實時上報。每月開展集中調查，依據調查結果按季發布監測信息通報，及時預警，并對違約違規行為作出處理。制度實施一年來，共對62家企業43個藥品進行調查，約談整改企業12家，有效規范醫藥價格和藥品供應保障秩序，助力全新醫保監測體系的建立與完善。
北京市朝陽區加強醫保醫師管理
北京市朝陽區實行“以協議為基礎，以積分為手段，以管理為目的”的管理模式，與醫保醫師簽訂《朝陽區基本醫療保險定點醫療機構醫師服務協議》，有效提高醫師基金安全意識，規范診療行為。“積分制管理”，即醫保醫師在一個年度個人總積分12分，每年12月31日清零。扣除分數根據違規情節，定為1分、2分、4分、6分和12分不等。一個年度內，如果累計扣分8分，就必須參與相關醫保政策培訓；累積扣分12分，暫停協議6個月并記入誠信檔案；扣分12分累計達兩次解除醫師協議。同時建立激勵機制，綜合考查費用管理、違規扣分等多項指標，對年度內表現突出的定點醫療機構及醫保醫師進行表彰。截至2020年6月底，全區備案醫保醫師18562人，考核扣分涉及醫師17173人次，其中累計扣12分的93人。近三年來，醫師違規扣分人數占比由26%降低到19%。各定點醫療機構紛紛規范院內醫保醫師管理，定期舉辦醫保政策培訓會等，醫保基金的不合理增長勢頭得到緩解。