各縣（市）衛生局、城鄉居民合作醫療管理中心，各市級新農合定點醫院：
??? 現將《合肥市市級新農合定點醫院按病種付費實施方案（2014版）》印發給你們，請從8月1日起執行。
二○一四年八月八日
合肥市市級新農合定點醫院按病種付費
實施方案（2014版）
??? 按照省衛生計生委《關于進一步完善新農合按病種付費工作的意見》（衛農秘〔2013〕790號）和市衛生局《關于深入推進市級新農合定點醫院按病種付費工作的通知》（衛農合〔2014〕65號）文件的要求，結合我市實際，制定合肥市市級新農合定點醫院按病種付費實施方案（2014版）。
??? 一、按病種付費工作執行范圍
??? 按病種付費工作是全省今年新農合支付方式改革重點工作之一，因此所有市級新農合定點醫院都要開展按病種付費工作。根據我市實際，對市級新農合定點醫院按病種付費工作實行分類管理，即分為“公立醫院”、“社會辦醫院”兩類管理，其中“公立醫院”指市衛生局第一至第三批批準的新農合市級定點醫院，以及安徽醫科大學巢湖醫院、巢湖市第二人民醫院和巢湖市骨科醫院；“社會辦醫院”指第四至第五批批準的新農合市級定點醫院。
??? 本次實施按病種付費病種、基金定額標準及個人自付比例的確認，按照省衛生計生委的相關要求，參照省級醫院常見病按病種付費方案，并對各醫院以往已執行及今年新申報的病種進行全面梳理，予以重新規范后執行。各公立醫院凡收治本方案確定的100個（組）病種，均應實行按病種付費政策；社會辦醫院在確定的80個（組）病種中依據按病種管理原則，實行定病種定點救治（詳見附件1、2）。本方案印發后，以往有關方案一律停止執行。
??? 二、按病種付費新農合基金支付辦法
?? （一）同時符合以下條件，執行按病種付費。
??? 1．患者須參加新農合并在市級定點醫院住院治療。
??? 2．患者主要疾病診斷、年齡、主要治療方法等同時符合本方案規定的按病種付費范圍。按病種付費范圍含各病種的并發癥及合并癥、不同手術方式及使用的醫用材料，含患者從診斷入院到按出院標準出院期間所發生的各項醫藥費用支出。
?? （二）以下情況，不執行按病種付費。
??? 1．收治主要疾病診斷、治療方法等不符合本方案規定的按病種付費范圍，不執行按病種付費，按新農合統籌地區原補償方案補償。
??? 2．主要費用已由其他項目予以減免的，不執行按病種付費，剩余費用按新農合統籌地區原補償方案補償。
??? 3．在一個參合年度內，患者同疾病診斷、同治療方法，在市級定點醫院中，限享受一次本方案規定的按病種付費政策，再次住院，不執行按病種付費，按新農合統籌地區原補償方案補償。（有特殊規定的除外）
??? 4．因新診療技術開展等特殊情況，導致次均費用較定額標準大幅提高的，市級定點醫院報經市新農合專家組認定后（須嚴格控制在各醫院按病種付費病例數1%以內），退出按病種付費管理，按新農合統籌地區原補償方案補償。
??? （以上四款為公立醫院執行的政策）
??? 5、社會辦醫定點醫院在一個參合年度內，收治患者同疾病診斷、同治療方法，限享受一次本方案規定的按病種付費政策，再次住院，按自費處理（有特殊規定的除外）。收治按病種付費（管理）以外的病種，各縣（市）新農合基金不予支付。
?? （三）病種定額標準及新農合基金支付定額和個人自付比例。
??? 1．定額標準：參考全省醫療機構的費用水平以及市級定點醫院2013年以來費用水平，經多次征求縣（市）統籌地區及市級定點醫院意見后，確定各病種的次均住院醫藥費用的定額標準。
??? 2．基金付費。按照各病種定額標準，新農合基金實行定額支付（又稱“打包”付費）。支付比例：公立醫院重大疾病為65%，普通疾病為45%；社會辦醫院重大疾病為50%，普通疾病為45%。肝豆狀核變性、重型精神病、血液透析等特殊疾病除外。
??? 3．患者付費。以當次住院實際發生的醫藥費用（按項目計費）為基數，患者按本方案規定的自付比例，支付個人承擔的費用。（公立醫院重大疾病為35%，普通疾病為55%；社會辦醫院重大疾病為50%，普通疾病為55%，肝豆狀核變性、重型精神病、血液透析等特殊疾病除外）
??? 4．市級定點醫院按病種付費，不受新農合報銷藥品目錄與診療目錄限制。新農合基金支付定額，計入患者當年新農合封頂線計算基數。
??? 5．對按病種付費特殊病例的規定（社會辦醫院參照執行）。
??? 特殊病例之一：患者因自動出院、轉院、死亡等原因，凡當次住院醫藥費用未達到定額標準50%的，退出按病種付費管理，按普通住院，執行新農合統籌地區原補償方案。
??? 特殊病例之二：患者當次住院醫藥費用超過定額標準2倍以上（定額標準×2）的，其超過部分的費用，新農合基金按照本方案規定的基金支付比例（普通疾病按照40%，重大疾病按照60%），另外追補給市級定點醫院。
??? 特殊病例之三：患者在一次住院過程中同時實施并完成2個以上按病種付費病種診療的,按照相關費用最高的病種,新農合基金定額支付。
??? 三、住院、報銷與結算流程
?? （一）住院。患者攜帶參合證（或卡）、身份證（或戶口本）等到市級定點醫院就診，經審查患者參合身份與實際年齡，對符合按病種付費范圍內的住院患者，標注“市定按病種付費”類別。患者須按病種定額標準以及規定的自付比例預交住院費用（當實際住院費用超過定額標準時，原則上按相同比例續繳預交金）。
?? （二）告知。市級定點醫院臨床科室收治按病種付費患者，須以《合肥市市級新農合定點醫院按病種付費知情同意書》（附件3）的方式,告知患者新農合按病種付費補償政策。
?? （三）報銷。患者出院時，一律實行即時結報，醫院HIS系統應選擇“市定按病種付費”補償類型和正確的治療方式傳至新農合縣級平臺進行聯網結報。患者按當次住院實際醫療費用以及規定的自付比例，結清個人自付費用，其預交的住院費用多退少補。不論何種原因，凡不執行即時結報的，統籌地區按照縣級醫院同病種基金支付定額進行補償。
?? （四）結算。市級定點醫院按照省新農合信息系統提供的電子表樣，完整填寫或HIS系統自動生成 “安徽省新型農村合作醫療住院補償結算單”，按照網上即時結報相關規定進行結算。
??? 四、其它要求
?? （一）各統籌地區須嚴格認真審核市級定點醫院按病種付費執行情況，做好審核與結算新農合定額補償費用工作，簡化相關程序，及時撥付醫院的墊付資金。對有串換診斷、分解費用等違規行為及無故不實行即時結報的，新農合基金核減所涉及病例當次住院新農合基金實際補償費用，不予支付。
?? （二）市級定點醫院須于8月31日前完成HIS系統按病種付費項目匹配工作。要嚴格按照各病種的臨床診療規范或者臨床指南，合理收治，合理診療，保證醫療質量和安全；嚴格執行新農合按病種付費管理規定，保證執行率不低于20%；除患者證件不齊等特殊情況外，對按病種付費患者一律實行即時結報，規范結算率100%。
?? （三）建立按病種付費激勵獎懲機制。按病種付費病例實行單獨統計分析、管理考核，其醫藥費用不列入該醫療機構次均住院費用、次均藥品費用、次均材料費用、次均檢查費用、可補償費用、目錄外藥品比例、藥占比等新農合監測、考核指標的統計范圍。凡符合按病種付費政策規定的，新農合基金定額支付，醫療機構結余留用，超支不補。醫療機構應將按病種付費結余費用按不低于60%的比例，用于獎勵規范診療、積極控制費用的診療組和醫務人員。凡違反市衛生局衛農合〔2014〕65號文件有關按病種付費違規費用核減規定的，新農合基金核減所涉及參合病例的所有新農合補償費用，不予支付，由醫療機構承擔，核減費用從該醫療機構新農合即時結報結算款中予以扣除。市衛生局每季度對各醫院按病種付費執行率予以通報。
?? （四）各統籌地區新農合經辦機構和市級定點醫院都要廣泛宣傳、告知、解釋市級按病種付費政策。
?? （五）本實施方案由市衛生局負責解釋，自2014年8月1日起實施（以入院時間為準）。
??? 附件一：合肥市新農合市級公立醫院按病種付費定額標準及新農合基金支付定額（2014版）
??? 附件二：合肥市新農合市級社會辦醫定點醫院按病種付 ? ? ?費（管理）病種定額及基金支付定額（2014版）
??? 附件三：合肥市市級新農合定點醫院按病種付費知情同意書